2020年6月16日下午1时30分许，在文莱高速路十七合同段施工过程中，徐州耀丰道路工程有限公司4名工人清理南柳村1号水稳拌合站配套设施内部积料时，发生一起一般机械伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失226万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，海阳市政府成立由市应急局牵头，市交通运输局、住房和城乡建设局、公安局、总工会和发城镇人民政府负责同志参加的文莱高速路十七合同段拌合站“6.16”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请建筑施工、安全生产方面的专家，并邀请市监察委、市检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，进行了现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事拌合站及操作手情况

1.拌合站情况。名称：稳定土拌合站，型号：WDB800型，主要组成部分：电机，三个传送带，两个拌锅，一个储料罐，五个骨料仓，电脑和操作台。检测日期：2019年8月，施工应用范围：适应于普通公路、高等级公路、高速公路及城市道路、运动场、机场等基层材料施工。拌合站分东西两个，分别是1号、2号拌合站，依次排列，每个长约3-4米，宽约1.5米，高约1米，外壳是长方形的灰色铁壳，每个拌合站上有三个方形的铁盖子，用于方便工作人员进出检修。拌合站里的搅拌器为扇叶形状，用于搅拌混合水泥、沙子、石子。

2、操作手情况。刘振，男，文化程度：初中，户籍所在地：山东省兰陵县金岭镇前小玲中隅村301号，身份证号：371324198******277，系徐州耀丰道路工程有限公司拌合站操作手。

（二）事故单位情况

徐州耀丰道路工程有限公司。地址：徐州市鼓楼区新天地汇邻湾广场2号楼1-1409号，成立日期：2017年11月，统一社会信用代码：91320302MA1T7RMG84，注册类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：沈克美，注册资本：999万元，经营范围：市政道路工程、公路工程施工、维护，建筑用工程机械设备销售、租赁、安装及维修，房屋建筑工程、隧道工程、桥梁工程、消防工程等，建筑劳务分包服务。建筑业企业资质证书编号：D332257634，专业及等级：市政公用工程施工总承包三级，有效期：2019年7月24日至2024年7月24日。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2019〕003948，有效期：2019年11月8日至2022年11月7日。

（三）事故发生工程情况

事故发生工程为文登至莱阳高速公路工程十七合同段，起点桩号为K70+700,终点桩号为K97+750，全长共27.05Km，相对应的先期施工标段为路基七标、路基八标，该项目主要工程内容包括水稳基层、沥青面层摊铺，中央分隔带填土、路缘石、路面排水等路面附属工程以及收费站水泥路面、停车区和服务区路面、通信和电力管道工程预埋管线等施工内容。项目工期为2019年3月10日至2020年10月底。工程项目法人山东荣潍高速公路有限公司，于2018年12月30日将该项目发包给中化学交通建设集团有限公司，山东省交通工程监理咨询有限公司为该项目监理公司。2020年3月3日，中化学交通建设集团有限公司和徐州耀丰道路工程有限公司签订《分包服务合同》《安全生产协议》，约定中化学交通建设集团有限公司将其所有的拌合站出租给徐州耀丰道路工程有限公司使用，徐州耀丰道路工程有限公司负责拌合站生产辅助及清理工作，同时对拌合站安全生产工作负责。2020年2月25日，徐州耀丰道路工程有限公司分别与刘振等四名拌合站操作手，张庆光、张吉涛等九名拌合站生产辅助及清理工作人员签订《劳动合同》。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月16日13时许，操作手刘振在操作室里发现操作台的电流持续增大，有闷锅的可能，立即关闭电闸，停止生产，安排张学太（死者）、张吉涛（死者）、张庆光、张京初等4名工人清理拌锅积料。因清理积料需用电锤等工具，工人通过插排线连接操作室插线板和电锤，进行积料清理。其中，张学太和张吉涛在拌锅内用电锤清理积料，张庆光和张京初在拌锅外递交工具，张学太和张吉涛清理完积料后，先把电锤等工具递出来，张庆光和张京初整理工具、收线收插盘，张学太和张吉涛准备关闭锅顶上的盖板，拟从拌合站西出口走出。16日13时30分许，刘振看到收线收插盘，根据平时工作习惯自认为拌锅清理结束，工人们都已撤离拌合站，便启动拌合站操作按钮。随后，听见拌锅内发生“砰”的一声，刘振立即关闭电闸，发现张学太和张吉涛被搅进拌锅内。

（二）事故应急处置情况

16日13时35分许，刘振向徐州耀丰道路工程有限公司现场安全管理员郭玲宇电话告知事故情况，郭玲宇向拌合站的物资经理孙国栋打电话报告事故，孙国栋立即将事故情况报告项目部办公室主任于春雷，同时拨打了120。16日13时55分许，于春雷到达拌合站事故现场，于16日14时9分许拨打了110报警，后拨打了119，同时，启动本公司应急救援预案开展自救。16日14时17分许，海阳市公安、医疗急救等救援力量相继到达事故现场，开展应急处置工作，做好死者家属的接待和安抚工作，于6月16日23时完成善后处置工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

拌合站操作手刘振疏忽大意，未确认拌合站内及附近无人，未按响警铃并通知人员撤离，直接启动设备，违规操作，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

徐州耀丰道路工程有限公司，未全面履行安全生产主体责任。对刘振现场作业安全教育培训不到位，拌合站安全生产管理制度不健全，未及时发现并纠正刘振违规作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，文莱高速公路十七合同段拌合站“6.16”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故相关责任人员及责任单位处理建议

（一）事故责任人员处理建议

1.刘振，因涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关进一步调查，依法追究法律责任。

2.郭玲宇，男，群众，现场安全生产管理员，负责拌合站现场安全管理和日常巡查监督，疏于管理，负有直接管理责任。依据《山东省纪检监察机关监督执纪监察工作办法（试行）》第九条相关规定，建议由徐州耀丰道路工程有限公司按照公司规定给予处理，处理结果报海阳市应急管理局。

（二）事故责任单位处理建议

1.徐州耀丰道路工程有限公司未全面履行安全生产主体责任，对事故负有责任。建议海阳市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对徐州耀丰道路工程有限公司处四十八万元罚款。

2.建议海阳市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，对徐州耀丰道路工程有限公司主要负责人处上一年年收入百分之三十的罚款。

五、事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和有关单位监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）严格落实安全生产责任。企业要对本单位安全生产负全面责任，要严格履行安全生产法定责任，建立健全自我约束、持续改进的内生机制，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。要切实强化建设项目安全管理责任落实，发包、施工、监理各方严格履行法定安全生产责任。施工作业各方要严格遵守标准规范、施工方案和技术交底要求，严禁违章指挥、违反规程作业。要切实强化安全教育培训，特别要突出抓好特种作业人员、农民工等人员的安全培训，特种作业人员必须持证上岗。

（二）深入开展道路施工安全专项整治。要坚持问题导向，立即开展道路施工安全专项整治，突出拌合站、搅拌机、桥梁、隧道、深基坑、高边坡、起重机械、脚手架及高大模板、路基回填等重点部位和关键环节，从各类巡视、排查行动的成果和既往的事故教训中汲取经验，细查审查严查，着力解决道路工程建设领域安全管理中存在的突出问题和薄弱环节，坚决依法查处安全生产中存在的违法违规行为，预防和杜绝道路工程建设领域事故的发生。

（三）加强事故警示教育宣传。深刻吸取事故教训，举一反三，充分运用事故案例，深入剖析原因，采用多种方式，不间断地开展事故警示教育宣传，真正做到“一厂出事故，万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”的深刻教训。要坚守“红线意识”，杜绝此类事故再次发生，各个生产经营单位也要做到警钟长鸣，以高度负责的主体责任意识，拒绝各类事故的发生。