2023年3月22日12时50分，吉水县工业园区江西旭昇电子有限公司制造一部一栋二楼防焊无尘车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，3月31日，吉水县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县工信局、县工业园区管委会等单位组成的吉水江西旭昇电子有限公司“3·22”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），根据工作需要邀请了县纪委监委和吉安市安全生产专家库专家参加本次事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）公司基本情况

江西旭昇电子有限公司，位于吉水县工业园区城西工业园金工大道东侧、黄金大道南侧，企业成立于2017年11月6日，注册资金壹亿零伍佰壹拾万元整，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为卢重阳，实际负责人为卢祥锤，统一社会信用代码91360822MA36WYH97U，经营范围为印制电路板研发、印制、生产、加工及销售；集成电路、电子元件、电子设备生产及销售；货物及技术进出口等。公司占地面积约380亩，总投资20亿元，建筑总面积24万㎡，达产后可年产中高端PCB板1350万㎡，现有员工2100人。

（二）发生事故单位班组管理及生产工序情况

事故车间为制造一部一栋二楼防焊无尘车间，该车间共有全自动金玛丝印机三台，半自动丝印机二台，包括班组长在内编制人员12名，其中全自动金玛丝印机设置岗位三名，分别是技术员一名、作业员一名、辅助工一名，半自动丝印机设技术员各一名，死者为全自动金玛丝印机二号线技术员。为规范员工作业，企业制定了《金玛丝印机标准化作业流程》和《挂牌作业制度》等规章制度。

金玛丝印机全称三合一全自动塞孔丝印机，它是通过丝网把焊锡膏或油墨印到电路板上的一种设备，经传动机构传递动力，让刮墨板在运动中挤压油墨和丝网印版，使丝网印版与承印物形成一条压印线，通过网孔，从运动着的压印线漏印到承印物上。具体操作流程为:开机→新建配方→架塞孔铝片→塞孔铝片对位→架网→调机→CCD抓点→放板→自检→接板。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过

2023年3月22日12时50分，江西旭昇电子有限公司制造一部防焊无尘车间二号金玛丝印机技术员李三妹，在金玛丝印机自动运转模式下探身进入丝印设备内腔进行封网作业，被金玛丝印机网框架挤压腹部以上部位，经抢救无效后死亡。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，周边工友在制造一部防焊无尘车间组长的指挥下，有的就近打开安全门迫使机器停止运行，有的按急停开关，有的切断机器电源。确定机器处于停止状态对李三妹不会造成二次伤害后，12时52分，组长夏菲菲将事故情况电话向防焊部长肖化连进行了报告，肖化连接报后第一时间将情况向制造一部总监杨振川进行了报告。12时55分，肖化连、杨振川先后到达事故现场，杨振川核实情况后将事故情况向公司工务部、应急管理部和总经办负责人进行了通报，要求立即赶到现场应急处置，同时拨打了120急救电话。在杨振川的组织下，在场的男员工首先尝试徒手抬起压在伤者身上的网框架，后又用枕木和撬棍深入设备底板和网框架缝隙试图撬动网框架，由于金玛丝印机采用的是螺杆型制，以上两种方法均未取得任何救援效果。此时三名120急救人员、工务部总监刘志强、应急管理部经理周小根、总经办卢祥锤、工务部干区负责人及干区组的三名机修人员已陆续到场，大家进行会商后决定对金玛丝印机实施强拆。13时05分，强拆正式开始，工务部干区组负责具体实施。强拆人员先对网框螺丝进行拆解，由于伤者被压在网框下面导致网框活动范围不足而取不出来，强拆组被迫改变方案，对四柱螺丝进行拆解，拆解过程采取边拆边用木方进行支柱保护。经过19分钟强拆，13时24分顺利将伤者从网框架下抬出，现场120医务人员简单进行处理后，第一时间将伤者送至吉水县人民医院ICU进行抢救。由于李三妹伤情严重，经吉水县人民医院全力抢救无效后，于3月23日9时30分死亡。

（三）事故善后工作情况

事故发生后，江西旭昇电子有限公司积极与死者家属沟通，妥善处理善后事宜，3月24日，在吉水县重大矛盾纠纷人民调解委员会的调解下与死者家属签订了人民调解协议书，并一次性支付了赔偿款132万元。由于事故善后处理措施得力，死者家属情绪稳定，未出现负面舆情。

三、事故信息报告及应急处置评估情况

事故发生后，事故单位第一时间向吉水县工业园区管委会和吉水县应急管理局就事故情况进行了报告。县应急管理局接报后，按照程序以事故快报传真至市应急管理局值班室和县委县政府总值班室，同时在应急管理部《生产安全事故统计信息直报系统》进行了录入上报。

经调查评估，事故发生后，县人民医院120医护人员、县公安局金滩派出所和县消防救援大队接报后立即赶赴现场应急救援，妥善做好了现场救护和善后处置工作，未发生次生事故。县工业园区管委会和县直相关部门接报后积极履职，依法依规妥善处理，未产生负面舆情。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

李三妹，女，45岁，身份证号码：36242219******2541，住址：江西省吉安市吉水县文峰镇文化中路131号，系江西旭昇电子有限公司制造一部防焊无尘车间技术员。

(二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定本起事故直接经济损失138万元人民币（不含事故罚款）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

李三妹在金玛丝印机自动运转模式下，违规屏蔽安全光栅，未按操作规程按“停机键”，冒险探身进入设备内腔进行封网作业，被金玛丝印机网框架挤压腹部以上部位，经抢救无效后死亡，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.江西旭昇电子有限公司安全教育培训不到位，缺失针对机械伤害事故的培训，操作员工不清楚机械伤害事故的预防措施十二条相关内容（“四必有”“四不修”“四停用”），是这起事故发生的间接原因之一。

2.江西旭昇电子有限公司安全风险辨识不到位，开展的设备设施安全风险评估，未辨识出丝印机可能造成的机械伤害风险并制定相应的防范措施，是这起事故发生的间接原因之二。

3.江西旭昇电子有限公司安全管理不到位，未能落实岗位安全职责，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，是这起事故发生的间接原因之三。

4.江西旭昇电子有限公司应急救援组织不到位，从公司组织开展的应急预案演练来看，演练内容比较单一，未针对企业辩识出的重点隐患有针对性开展应急演练；从事故发生时应急处置来看，应急处置方式方法不多，现场指挥协调能力不强，应急救援物资不足，是这起事故发生的间接原因之四。

六、事故性质认定

经调查认定，吉水江西旭昇电子有限公司“3·22”机械伤害事故是一起因操作人员违章操作，冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

根据事故原因调查、事实认定和事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《江西省应急管理部门安全生产行政处罚裁量适用细则》等有关法律法规规定，对有关事故责任单位和责任人提出处理意见。

(一)对有关责任人的责任认定及处理建议

1.李三妹，身份证：36242219******2541，女，江西旭昇电子有限公司制造一部防焊无尘车间技术员。安全意识淡薄，无视操作规程冒险探身进入设备内腔进行封网作业，对此事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，鉴于李三妹在事故中死亡，免于追究其责任。

2.卢祥锤，身份证：35042519******1010，男，江西旭昇电子有限公司总经理办公室负责人（企业实际负责人，履行安全生产第一责任人责任）。未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后未有效组织实施应急救援，对此事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项1规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项2之规定，建议由吉

1.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

水县应急管理局对其处罚。

3.杨振川，身份证：62242819******1919，男，江西旭昇电子有限公司制造一部总监。未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对此事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项1规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条2之规定，建议由吉水县应急管理局对其处罚。

4.刘志强，身份证：35042519******1610，男，江西旭昇电子有限公司工务部总监。未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对此事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由吉水县应急管理局对其处罚。

5.周小根，身份证：36242219******4318，男，江西旭昇电子有限公司应急管理部经理。未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对此事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项规定，根据《中华人民共和国

1.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

2.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由吉水县应急管理局对其处罚。

6.肖化连，女，江西旭昇电子有限公司制造一部防焊无尘车间部长。对本单位的安全生产状况不明，排查生产安全事故隐患不力，督促员工落实安全责任不严，导致作业人员未能严格执行安全生产规章制度及操作规程，对此事故的发生负有重要领导责任。建议由江西旭昇电子有限公司按照企业管理规章制度对其处理（处理结果报吉水县应急管理局）。

7.夏菲菲，男，江西旭昇电子有限公司制造一部防焊无尘车间组长。对本单位的安全生产状况不明，排查生产安全事故隐患不力，督促员工落实安全责任不严，导致作业人员未能严格执行安全生产规章制度及操作规程，对此事故的发生负有重要领导责任。建议由江西旭昇电子有限公司按照企业管理规章制度对其处理（处理结果报吉水县应急管理局）。

（二）对事故发生单位的责任认定及处理建议

江西旭昇电子有限公司，安全生产主体责任落实不到位。对从业人员进行安全生产教育和培训不实，导致从业人员对本单位安全生产规章制度和安全操作规程不够熟悉，掌握本岗位的安全操作技能不够；未健全完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患工作不到位；未严格落实岗位安全生产责任并防范从业人员行为异常；对本单位风险辨识不到位，事故应急预案制定及演练针对性不强，对本起事故的发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款1、第四十一条第二款2、第四十四条第二款3规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项4，建议由吉水县应急管理局对其处罚。

八、整改措施建议

该事故暴露的主要问题:一是安全教育培训针对性实效性不强；二是企业安全风险辨识能力不足；三是压实全员安全责任举措不力；四是缺失机械伤害应急救援演练。为此，建议整改措施如下：

（一）江西旭昇电子有限公司应认真汲取事故教训，严格落实企业主体责任，举一反三分析事故原因，进一步加强从业人员安全教育培训，切实提高从业人员安全意识、安全操作技能和应急处置能力；进一步健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取升级或更换事故设备，对标对表认真查找并解决安全生产管

1.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

3.《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第二款：生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

4.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

理漏洞等方式来提高企业本质安全；进一步健全全员安全生产责任制，将责任制的落实作为安全生产基础工作来抓，把安全生产管理过程变成责任落实过程，确保安全生产责任落实不出现“真空”；进一步开展风险辩识，针对辩识出的重点风险及时修订应急预案，并依法组织开展应急演练。

（二）县工业和信息化局、县工业园区管委会、县应急管理局等负有安全生产监督管理职责部门单位要吸取事故教训，举一反三完善相关工作。一是要组织相近业态企业到事故单位开展事故现场警示教育，用身边的事来教育身边的人。二是要进一步组织企业开展学习观看《生命重于泰山》《让教训刻骨铭心》《让悲剧不再重演》等安全生产警示教育宣传视频，扎实开展《中华人民共和国安全生产法》的宣贯增强企业员工安全意识，让企业知法、敬法、懂法、守法。三是要进一步常态化开展“企业安全日”活动，扎实开展安全生产“五个一”活动，通过系列活动的开展全面消除各类安全隐患。四是要迅速组织开展一次专项安全隐患排查治理，用严执法来倒逼企业落实安全生产主体责任，坚决防范事故的发生。