2023年3月1日07时23分许，位于永丰县藤田镇秋江工业园的江西省明通环保材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失103余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规，经报请县政府批复同意，于3月3日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县工信局、县总工会、藤田镇人民政府组成的江西省明通环保材料有限公司“3·1”机械伤害事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施和建议。

经事故调查及综合分析认定，江西省明通环保材料有限公司“3·1”事故是一起主要因员工违规操作，企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

江西省明通环保材料有限公司（以下简称明通公司），位于永丰县藤田镇秋江工业园，占地面积约为25亩（租用），2020年01月17日成立，有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91360825MA394D1W60，注册资本叁仟万元整，法定代表人王某波，负责公司出纳和原材料及成品过磅；实际控制人袁某，全面负责公司生产经营工作，经营范围：机制沙、彩色颗粒、碎石、涂料、防水砖，琉璃瓦加工、制造、销售及仓储服务（危险品除外），从业人员约15人。

县发改委立项备案项目为年产沙50万吨机制沙，行业分类为非金属矿物质制品业-其他建筑材料制造。2022年10月份起，受疫情原因一直处于停产状态，事故发生时，企业正在进行设备调试和检维修，尚未正式生产。

其他情况：2023年以来，明通公司与翟某全（个人）正在商议生产线承包协议，在未签订承包协议的情况下，经明通公司同意，由翟某全负责邀请技术人员会同明通公司一起进行生产设备的维护和改造。2023年2月23日，经翟某全邀请，张某伟自行前往明通公司，主要负责压滤机的技术管理工作，截至事故发生时，一直负责压滤机设备调试及协助公司其他人员开展生产设备检维修工作，未与明通公司签订正式劳动合同。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生区域为企业生产车间东侧，生产废水沉淀池上方的压滤机（型号：CXSW-3500三网带式）岗位，出厂日期为2021年11月16日，生产厂家为山东创新华一环境工程有限公司，有出厂检验合格证，不属于特种设备。压滤机主要用于过滤生产废水中污泥，工艺流程为：浆料抽取-上网预脱水-压力脱水-泥饼刮落-滤网清洗（循环往复）。

事故发生区域位于压滤机后段，距离泥饼排出区域约2.36米处，压滤机操作平台高约1.5米，事故发生时，张某伟（事故死者）整个左臂卡在2号滚轴和滤布之间，下半身侧靠在1号滚轴和滤布上，具体位置详细图1、图2事故位置示意图。

（三）事故发生经过

2023年3月1日，上午07时许（具体时间不详），明通公司员工张某伟在进行压滤机调试时，左手臂不慎被滤布（转速：0-0.2m/s）卷入压滤机滚轴（属从动轮），事发第一时间无人在现场。7时23分许，压滤机岗位辅助员工于某海，无意间看了一眼压滤机操作台（距地面高约1.4米），发现张某伟整个左臂被滤布卷入压滤机滚轴内，整个人身体紧紧贴着滚轴，当时压滤机正在运行中，于某海立即关闭机器电源，并呼喊周边工友。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者信息：张某伟，男，身份证号：41042319941106****，河南省鲁山县****人。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定本起事故经济损失103.31万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，2023年3月1日08时48分，明通公司实际控制人袁某电话向属地藤田镇人民政府报告了事故情况；3月1日10时40分藤田镇人民政府党委委员、常务副镇长刘华书面向县应急值班室报告了事故情况；3月1日12时10分许县应急管理局经事故现场核查情况后电话向市应急管理局报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，2023年3月1日07时23分许明通公司员工王某科立即向公司总经理刘某根打电话报告了事故情况；同时，公司铲车司机曾某清向公司实际控制人袁某打电话报告了事故情况，07时30分许明通公司员工王某科拨打了120急救电话。袁某组织现场王某科、于某海、张某军、胡某牛（机修）、邵某、孙某楠、铲车司机曾某清等员工，通过拆卸滚轴的方式对伤者开展施救，07时50分许120救护车到达现场，07时55分许，为便于救治，经现场急救医生指导，由明通公司员工将伤者抬下压滤机，藤田镇卫生院医生立即开展救治，08时10分许经抢救无效后死亡。08时48分许明通公司实际控制人袁某向藤田镇人民政府报告了事故情况。

藤田镇人民政府第一时间派人赶赴现场并通知派出所参加；县应急管理局、县工信局主要负责人第一时间亲临现场开展事故核查，并指导次生事故防范和善后处置工作。

（三）善后情况

事故发生后，藤田镇政府积极组织事故企业与死者家属商谈赔偿事宜，并做好了家属安抚工作。3月4日，明通公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，完成善后处置工作。

（四）事故应急处置评估

经调查评估，事故发生后，企业负责人第一时间组织人员开展了现场救援，拨打了120急救电话；藤田镇政府、县应急管理局、县工信局、县公安局等部门，及时启动应急响应，立即赶赴现场开展事故应急处置工作，妥善做好了次生事故防范和善后处置工作，事故现场应急处置过程中没有发生次生事故。应急处置评估为良好。

三、事故原因分析

（一）有关因素排除

事故发生后，经县公安局前期调查取证，已排除刑事案件的可能。

（二）直接原因分析

事故直接原因是：明通公司员工张某伟在进行压滤机岗位调试过程中，安全意识淡薄，违规操作，在压滤机未停机的情况下，违规进入机械运转区域，导致手臂被滤布卷入压滤机滚轴内致死。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）江西省明通环保材料有限公司

1.作业现场安全管理不到位。未对设备调试过程中可能存在的安全风险进行辨识，对机械运转区域潜在安全风险，缺少隔离防护、安全警示等必要的防范措施，作业过程未安排专人监护，对员工违规进入机械运转区域的危险行为，未及时发现并制止。

2.员工安全教育培训不到位。未对新员工进行安全三级教育培训并考核，员工安全教育培训仅停留在日常口头提醒，未建立员工安全培训教育和考核制度，作业人员安全意识淡薄。

3.企业安全生产主体责任落实不到位。明通公司安全生产责任制不健全不落实，缺少压滤机等岗位安全责任要求；规章制度不健全，缺少检维修管理、危险作业管理、机械设备安全管理等关键制度；作业现场管理混乱，未认真组织开展安全隐患排查治理，风险管控措施缺失，隐患排查流于形式。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

张某伟，安全意识淡薄，在压滤机未停机的情况下，违规擅自进入机械运转区域，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.袁某，明通公司实际控制人，未依法认真履行主要负责人安全生产工作职责，未建立健全公司全员安全生产责任制，落实本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项规定[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定[]，建议由县应急管理局对其实施行政处罚。

2.刘某根，明通公司总经理，负责统筹员工安排及生产现场管理等工作，未充分认识调试过程中机械运转区域潜在安全风险，未落实隔离防护、安全警示等措施，未安排专人监护，对事故的发生负有重要领导责任。建议江西省明通环保材料有限公司按照公司规定对其进行处理。

3.王某科，明通公司员工，协助公司总经理进行生产现场管理等工作，未及时发现现场员工的违规行为，对作业现场安全监督不到位，对该起事故发生负有现场管理责任。建议江西省明通环保材料有限公司按照公司规定对其进行处理。

（三）对事故责任单位的处理建议

江西省明通环保材料有限公司，安全生产主体责任不落实，导致发生一人死亡的一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]有关规定，建议由县应急管理局依法对明通公司给予行政处罚。

六、事故主要教训

事故的发生，充分暴露出我县乡镇园区小微型企业，数量多、分散广，企业负责人安全生产意识淡薄，重效益轻安全，忽视安全生产投入，安全生产基础薄弱，加之从业人员以周边村庄村民居多，年纪大文化程度低且流动性大，企业现场安全管理跟不上，违章违规行为屡禁不止，“小企亡人”的事故教训深刻。另外，基层安全监管力量不足，监管范围点多面广，加上“重大轻小”的观念，较大程度上影响了各项监管措施的落地见效。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生，提出如下建议措施。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是要建立健全各项安全生产管理制度并认真贯彻执行。明通公司要组织人员，全面梳理企业安全生产规章制度，查缺补漏，做到以制度管人管事，同时建立健全公司安全生产责任制及相关奖惩制度，确保各项安全管理制度落实到位。二是加强安全教育培训。企业要建立完善从业人员全员安全教育培训机制，制定教育培训计划，确保新员工“三级”安全培训到位、老员工再培训教育符合要求，重点对一线作业员工进行有针对性的岗位安全操作规程培训；加强员工事故警示教育培训，提高从业人员安全意识。三是要强化作业过程安全管控。要对照各项规章制度和岗位操作规程，经常性地开展反“三违”安全专项检查活动，加大“三违”行为纠错力度，严禁习惯性违章作业，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，对发现存在“三违”现象，要按事故进行管理，从重从严进行处理。

（二）齐抓共管，压实监管责任落实。县工信局要严格落实“三管三必须”的要求，充分发挥工专委办公室牵头作用，联合应急、消防、市监等部门，紧盯乡（镇）小微企业、人员密集场所等重点领域企业，全面摸清底数，建立健全监管台账，分级分类落实监管责任，坚持问题导向，狠抓隐患整改落实；藤田镇要严格落实“党政同责、一岗双责”要求，切实履行属地监管职责，举一反三，立即组织对辖区内的企业开展事故警示教育，聘请专家对安全不放心的企业进行“安全体检”，重点督促企业加强员工安全生产培训、落实现场安全管理要求，压实监管责任，对各类安全生产违法行为做到早发现、早制止、严处置；县应急管理局要加强乡镇（场）安全监管工作的业务指导，积极引导有条件的乡镇企业开展安标化达标创建，通过示范引领，以点带面，逐步规范企业安全管理行为。

（三）举一反三，加大执法监督检查力度。各乡镇（场）、园区和各行业主管部门要深刻吸取事故教训，举一反三，紧守工贸领域安全生产底线，结合工作实际，深入分析研判各类普遍性、苗头性、倾向性的安全问题和隐患，及时组织对事故易发的重点领域、重点企业进行督查检查，确保安全责任到位、管控措施到位。突出预防为主，着力做好事前防范，“宁可事前流泪,不可事后流血”，切实加大预防性行政处罚力度，充分发挥执法处罚的警示和震慑作用，倒逼企业落实安全生产主体责任，确保我县工贸领域安全生产形势持续稳定好转。