2025年11月20日13时14分00秒，柳州丹顺科技有限公司（地址：柳州市马厂路1号白露工业园C-15）发生一起机械伤害事故，造成1人重伤[[1]]。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经柳州市柳北区人民政府批准，于11月21日成立了柳州丹顺科技有限公司“11·20”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由柳北区委常委、人民政府副区长李春帆任组长，柳北区应急管理局、柳北区工信局、柳州市公安局柳北分局、柳北区总工会、白露街道办事处为成员单位，并邀请柳北区纪委监委和区人民检察院及有关专家参与，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议。

调查认定：柳州丹顺科技有限公司“11·20”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位安全设备不符合国家标准，现场安全生产管理不到位，隐患排查治理不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.柳州丹顺科技有限公司，统一社会信用代码为91450205MA5L1B0D7M，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人周*丹，实际控制人杨*芳，住所为柳州市马厂路1号白露工业园C-15。经营范围为：汽车配件制造技术研发，汽车配件、模具、五金配件、焊合件、铸件加工、销售及安装服务，门面租赁，道路普通货物运输。

2.广西恒桐人力资源有限公司，统一社会信用代码为91450204MACOW3JP7N，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陆成明，住所为柳州市柳南区航银路37号8栋1-8。经营范围为：一般项目:人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);劳务服务(不含劳务派遣);特种作业人员安全技术培训;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);酒店管理;品牌管理;园区管理服务;薪酬管理服务;市场调査(不含涉外调査);标准化服务;包装服务:个人互联网直播服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。许可项目:职业中介活动;建筑劳务分包;互联网信息服务;劳务派遣服务。

（二）事故相关单位安全管理情况

柳州丹顺科技有限公司已建立基础安全生产管理制度体系，制定并印发《全员安全生产责任制》《安全生产风险分级管控制度》《安全生产检查及隐患排查治理管理制度》等文件，对员工已开展三级安全教育并留存相关教育培训记录；在涉事油压机作业现场附近张贴《油压机安全操作规程》，明确设备操作基本要求；执行设备日常管理规定，按要求完成油压机每日点检记录并留存相关台账；涉事油压机已安装光电保护装置，在光电保护装置检测区域内检测到人体任何部分进入会立刻让油压机停止运行。

（二）事故相关情况

2025年8月，广西恒桐人力资源有限公司与郑*勤签订劳动合同，随后将郑*勤派遣至柳州丹顺科技有限公司工作，工作岗位为油压线操作工。

柳州丹顺科技有限公司油压线共有16台油压机，由油压线班组长覃*慧根据生产安排分配油压线操作工具体岗位。事发当天，覃*慧安排郑*勤、谭*江、赖*燕和罗*风一共四人到A11号油压机工作。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于柳州丹顺科技有限公司（柳州市马厂路1号白露工业园C-15）油压车间A11号油压机。油压机光电保护装置处于正常状况，检测范围如图所示（见图1）。

图1  事故发生现场情况

油压车间A11号油压机在场人员共4人，为郑*勤、谭*江、赖*燕、罗*风（见图2、3），郑*勤和谭*江在同一侧，赖*燕和罗*风在另一侧。油压机双控开关共2个，分别由谭*江和罗*风控制。

图2 事发监控（油压线10-11）

图3 事发监控（油压线11-12）

（四）事发岗位工艺流程

工序采用流水线作业模式，具体流程为：谭*江、罗*风将待加工料件放入模具，完成第一次冲压成型；随后二人对料件调整位置，执行第二次冲压整形；接着由郑*勤、赖*燕接手，调整料件位置后开展第三次冲压，完成冲孔工序；之后二人再次调整料件位置，实施第四次冲压以完成侧冲孔加工；最后由郑*勤、赖*燕将加工完毕的料件取出并放入指定装料筐中。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2025年11月20日13时，郑*勤、谭*江、赖*燕、罗*风根据班组长覃*慧安排到A11号油压机工作。13时14分00秒，谭*江、罗*风、赖*燕已完成料件位置调整，离开油压机工作区域，郑*勤仍在油压机机台内调整料件位置，身体和手还未完全离开油压机运行区域，此时谭*江和罗*风均按下油压机操作开关，油压机下压，导致郑*勤右手前臂及手指被压伤，发生机械伤害事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，柳州丹顺科技有限公司管理人员立即安排安全员唐海林开车将郑*勤送往柳钢医院救治。郑*勤于13时30分左右到达柳钢医院急诊部接受紧急治疗，随后转移到手术室开展进一步救治。经柳钢医院诊断，郑*勤右手第1至5指毁损、离断伤，右前臂损伤，血管、神经及肌腱损伤，皮肤撕脱伤。

接到事故报告后，柳北区应急管理局立即派员赶赴现场，对相关人员进行调查取证，同时要求柳州丹顺科技有限公司将涉事油压机停产，妥善保护好事故现场和相关证据，以便后续调查。

11月21日，柳北区人民政府成立了柳州丹顺科技有限公司“11.20”一般机械伤害事故调查组，依法对该事故开展调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人重伤

四、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

柳州丹顺科技有限公司未按照国家《液压机安全技术要求》（GB28241-2012）根据操纵者数量配置相对应的双手操纵装置[[2]]，导致设备安全防护功能缺失，无法通过技术手段强制确保操纵者双手远离危险作业区域，也不能实现多操作者间的同步联控与安全互锁。柳州丹顺科技有限公司违反公司《油压机安全操作规程》[[3]]，在两人以上共同作业时，未设置小组组长负责指挥，导致作业现场指挥管理缺位，操作人员之间缺乏统一协调与有效联控，进而造成油压机作业人员配合失当，在郑*勤作业过程中且未完全离开油压机运行区域时提前按下油压开关，导致郑*勤右手前臂及手指被压致其重伤。

（二）事故发生的间接原因

柳州丹顺科技有限公司未按照国家《液压机安全技术要求》（GB28241-2012）规范设置光电保护装置检测区[[4]]，导致事发油压机光电保护装置检测区存在盲区。柳州丹顺科技有限公司在日常安全隐患排查治理工作中，未及时发现油压机光电保护装置存在检测盲区的缺陷，也未针对性采取有效防护措施强制操作者必须通过光电保护装置检测区域进入危险作业区。事发时，由于伤者体型较小且处于俯身操作的姿态，处于光电保护装置的检测盲区范围内，导致装置未能触发停机保护功能，最终未能阻止伤害事故的发生。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的责任单位

柳州丹顺科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全设备的安装使用不符合国家标准，涉事油压机未按照国家《液压机安全技术要求》（GB28241-2012）根据操纵者数量配置相对应的双手操纵装置；未按照国家《液压机安全技术要求》（GB28241-2012）规范设置油压机光电保护装置检测区；该公司管理层未按照公司油压机操作规程要求，在该油压机两人以上共同作业时，未设置小组组长负责指挥；隐患排查治理不到位，未及时发现油压机光电保护装置存在检测盲区的缺陷，对事故的发生负有责任。建议由柳北区应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

杨*芳，柳州丹顺科技有限公司总经理，实际控制人，公司主要负责人。杨*芳未依法履行安全生产管理职责，对未按国家标准配置双手操纵装置、未按国家标准规范设置光电保护装置检测区、光电保护装置检测存在盲区等安全隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；未按照公司制定的油压机操作规程要求指定小组长统一指挥，油压机多人作业现场缺乏统一指挥管理，导致发生生产安全事故。建议由柳北区应急管理局依法依规给予行政处罚。

（三）建议由生产经营单位处理的相关人员

张*明，柳州丹顺科技有限公司常务副总经理，负责公司日常生产经营及安全管理等各项工作。张*明未切实履行分管领域安全生产管理职责，对未按国家标准配置双手操纵装置、油压机多人作业现场缺乏统一指挥管理、未按国家标准规范设置光电保护装置检测区、未排查治理光电保护装置检测盲区等安全隐患问题失管失察，对本次事故的发生负有责任。建议柳州丹顺科技有限公司依据公司相关规定对其处理。

白*明，柳州丹顺科技有限公司油压车间主任，负责柳州丹顺科技有限公司油压车间的生产安全工作。白*明未严格履行车间安全生产管理职责，对未按国家标准配置双手操纵装置、油压机多人作业现场缺乏统一指挥管理、未按国家标准规范设置光电保护装置检测区、未排查治理光电保护装置检测盲区等安全隐患问题失管失察。建议柳州丹顺科技有限公司依据公司相关规定对其处理。

六、事故整改和防范措施

柳州丹顺科技有限公司应认真汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，严格按照国家标准或者行业标准落实安全保护措施，加强对生产现场的安全管理与隐患排查力度，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

柳北区各行业主管部门要切实履行监管职责，组织开展好辖区企业的安全生产检查工作，严格按照国家标准或者行业标准落实安全保护措施，加强对生产现场的安全管理与隐患排查力度，及时消除生产安全事故隐患。