一、事故基本情况2

（一）事故发生单位概况2

（二）事故发生单位安全管理情况2

（三）事故发生经过2

（四）事故现场情况3

（五）人员伤亡和直接经济损失情况4

二、事故应急处置及评估情况4

（一）事故信息接报及响应情况4

（二）事故现场应急处置情况5

（三）善后情况5

（四）事故应急处置评估5

三、事故原因分析6

四、有关责任单位存在的主要问题6

（一）永丰县福发建材厂6

（二）陶唐乡人民政府6

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议6

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员6

（二）对事故有关责任人员的处理建议6

（三）对监管单位的处理建议7

六、事故主要教训7

七、事故整改和防范措施7

永丰县福发建材厂“8·12”一般机械伤害

事故调查报告

2023年8月12日13时许，位于永丰县陶唐乡洲上村的永丰县福发建材厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规，经报请县政府批复同意，于8月17日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、陶唐乡人民政府组成的永丰县福发建材厂“8·12”机械伤害事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施和建议。

经事故调查及综合分析认定，永丰县福发建材厂“8·12”事故是一起主要因员工违规操作，经营单位安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

永丰县福发建材厂（以下简称福发建材厂），位于永丰县陶唐乡洲上村，占地面积约为550平方米（租用），2018年11月15日成立，经营者：吴某某，统一社会信用代码92360825MA3889729W，经营类型：个体工商户，经营范围：水泥预制品加工、销售，生产各类规格的水泥涵管，从业人员（包括经营者）共计3人。

其他情况：福发建材厂经营者吴某某，从2023年5月23日起，雇佣冉某某夫妇在福发建材厂工作，未签订劳动合同，约定以计件方式发放报酬。

（二）事故发生单位安全管理情况

福发建材厂涵管生产工艺为：混凝土生产-入模成型-脱模养护，由冉某某夫妇负责整个生产过程，其中冉某某负责主要的生产过程，包括驾驶铲车装料、操作设备、制作涵管等，妻子冯某负责生产辅助，包括搅拌机清理、涵管模具脱模等。

福发建材厂属于个体工商户，生产工艺简单、设施设备简易，典型的作坊式生产，经营者文化程度偏低，从业人员有多年同行业从业经验，凭经验从事生产活动。

（三）事故发生经过

2023年8月12日下午12时许，福发建材厂冉某某、冯某夫妇正在操作围墙外的涵管生产设施，在生产当天最后一根水泥涵管时，根据冉某某介绍，当时由于缺少少量混凝土，冯某使用铁锹，在运行中的搅拌机内，剐蹭内部残余的混凝土，此时冉某某正在模具加工区域进行收尾工作，因现场地势存在高差且设备的阻挡，冉某某无法看到冯某的行为，待冉某某抬头望向冯某时，未发现冯某，找寻后发现冯某被搅拌机搅拌架卡在桶内，并在桶内发现断裂的铁锹，随后冉某某立即电话联系吴某某并拨打120急救。

12时50分许，福发建材厂吴某某接到冉某某电话反映妻子冯某卷到了搅拌机内，随后其立即赶往现场，约5分钟左右到达现场，查看现场情况后立即联系藤田镇的机械维修师傅帮忙，约7～8分钟维修师傅到达现场，随后对搅拌机内的铁质搅拌杆进行切割，切割过程约2～3分钟，随后将伤者冯某抬出搅拌机，随即经120急救医生现场抢救无效后死亡。

（四）事故现场情况

事故发生区域为经营场所围墙外围，临近乡村道路旁，四周部分区域堆放模具与成品水泥涵管。涵管生产线，为直线型东西走向摆布，生产线长度约10米，搅拌机为敞开式位于生产线东侧，距地面高度约1.5米，连接平台高约0.7米，脱模区域位于西侧，搅拌机、传送带与模具行吊运行开关控制设置在西侧钢架上。事故发生时，冯某（事故死者）整个胸腔卡在敞开式水泥搅拌机内（头部未受伤），铁锹断裂在搅拌机内，详见图1事故位置示意图。

图1事故位置示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者信息：冯某，女，身份证号：51072319841030****。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定本起事故经济损失约85万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，2023年8月12日13时37分许，陶唐乡派出所接陶唐乡洲上村村民事故报警；8月12日13时54分县公安局向县应急管理局通报了事故情况，县应急管理局立即组织人员前往现场核实；8月12日15时13分以事故快报的形式向吉安市应急管理局报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，县福发建材厂员工冉某某立即向负责人吴某某电话报告了事故情况；随后冉某某拨打了120急救电话。吴某某和朋友吴金生到达现场后，吴某某拨打了119救援电话，吴某某电话联系藤田镇机械维修师傅到现场帮忙，通过切割搅拌机支架的方式对伤者进行施救，围观群众拨打了110报警电话，冯某被救出后，120救护车到达现场开展救援，经抢救无效后死亡。

陶唐乡人民政府第一时间派人赶赴现场维护秩序，开展救援；县应急管理局主要负责人第一时间赶往现场开展事故核查，并指导次生事故防范和善后处置工作；8月13日，吉安市应急管理局工贸科派员赴陶唐乡事故现场指导善后处置工作。

（三）善后情况

事故发生后，陶唐乡政府积极组织经营者与死者家属商谈赔偿事宜，并做好了家属安抚工作。8月18日，福发建材厂与死者家属签订了《赔偿协议书》，完成善后处置工作。

（四）事故应急处置评估

经调查评估，事故发生后，福发建材厂经营者吴某某第一时间组织人员开展了现场救援；陶唐乡政府、县应急管理局、县公安局等部门，立即响应，赶赴现场开展事故应急处置工作，妥善做好了次生事故防范和善后处置工作，事故现场应急处置过程中未发生次生事故，应急处置评估为良好。

三、事故原因分析

根据现场情况，综合分析事故直接原因是：福发建材厂员工冯某生产过程中，安全意识淡薄，违规操作，在搅拌机未停机的情况下，使用铁锹剐蹭搅拌机内残余的混凝土，导致自身被牵引卷入搅拌机内挤压致死。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）永丰县福发建材厂

福发建材厂安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产规章制度和操作规程；未有效实施员工安全教育培训；未开展安全隐患排查治理，现场安全管控缺失，缺少必要的安全警示标识。

（二）陶唐乡人民政府

履行属地监管职责存在差距，对辖区内个体经营户、作坊式的小微企业底数不清，蹲点干部、村委日常安全监管存在盲区。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

冯某，安全意识淡薄，违规操作，在搅拌机未停机的情况下，使用铁锹剐蹭搅拌机内残余的混凝土，导致自身被牵引卷入搅拌机内挤压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

吴某某，福发建材厂经营者，未履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；日常安全教育培训仅停留在口头教育；未建立并落实隐患排查治理工作机制，隐患排查整治未有效实施，未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，对事故的发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据有关法律法规依法进行处理。

（三）对监管单位的处理建议

陶唐乡政府对辖区内个体经营户、作坊式的小微企业底数不清，日常监管存在盲区，对事故的发生存在监管责任，建议由县安委会办公室对陶唐乡安全生产分管负责人进行约谈，由陶唐乡人民政府对应急办负责人、洲上村居委会负责人进行谈话提醒。

六、事故主要教训

事故的发生，充分暴露出乡镇各类作坊式的个体经营户，安全基础薄弱，生产工艺简易，从业人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产知识，经营者对自身安全职责认识不清，作业现场缺少必要的安全防范措施，安全管理缺位，习惯性违规操作未及时制止，事故教训深刻。

另一方面，乡镇基层安全监管存在“抓大放小”，对各类安全风险较小的个体经营户或小作坊，未引起足够的重视，未充分调动村居、社区居委会的前哨作用，监管的覆盖面有待提高。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生，提出如下建议措施。

（一）强化安全生产主体责任有效落实。福发建材厂要在建章立制，加强现场管理方面补足短板，一是要建立起基本的安全管理制度，制定岗位安全操作规程明确操作过程中的安全关键要点。二是要加强员工安全教育培训。采取观看事故警示教育片，现场操作培训等形式，确保员工掌握安全操作规程，提升安全意识。三是要强化作业过程安全管控。经营者要切实加强作业过程安全管理，要对照各项规章制度和岗位操作规程，经常性地开展反“三违”安全专项检查活动，加大“三违”行为纠错力度，严禁习惯性违章作业，严禁违章指挥和强令他人冒险作业。

（二）属地乡镇统筹做好小微企业安全监管。陶唐乡政府要切实履行属地监管职责，一是底数要清，要发动村居、社区、蹲点干部全面摸清辖区各类小微企业、个体经营户的底数，扫清监管盲区，动态更新监管信息台账。二是要求要明，要组织集中开展事故警示教育，结合实际情况，聘请专家对“不放心”企业进行“安全体检”，梳理存在的问题隐患，进一步明确日常检查重点要求，督促各类小微型企业、个体经营户完善安全管理制度、隐患排查治理、教育培训、现场应急处置等基础管理要素。三是措施要严，要切实发动村委、基层群众力量，拓宽举报渠道，对举报内容涉及严重违反安全生产行为的进行奖励，争取对各类安全生产隐患与违法行为做到早发现、早制止、严处置。

（三）多部门齐发力加大执法监督检查力度。要求进一步发挥部门和行业监管职责，应急、工信、市监、消防等部门要加强业务指导，联合开展监督执法检查，通过“传帮带”提高基层执法队伍专业素养。基层执法队伍须杜绝“老好人”形象，在安全监管工作中杜绝侥幸心理，该整改的整改，该处罚的处罚，对监管过程中存在的痛点、难点问题要及时跟业务主管部门反馈，通过联合执法等形式，形成监管合力，倒逼经营单位落实安全生产主体责任，确保我县安全生产形势稳中向好。