吉安县人民政府：

2019年9月23日9时左右，吉安县众和实业有限公司在对洗泥加工厂喂料搅拌机进行维修过程中发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2019年9月30日，县政府成立了由县应急管理局局长刘精铃任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、敖城镇政府等单位有关人员和邀请县纪委监委参加的吉安县敖城镇“9·23”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本概况

吉安县众和实业有限公司于2009年10月14日成立，统一社会信用代码：91360821696053****；类型：有限责任公司；住所：吉安县白云路44号；注册资本：1950万元；法定代表人：习晓雄；经营范围：高岭土露天开采、加工（洗沙、洗泥）、销售；营业期限为2009年10月14日至2029年10月14日。吉安县众和实业有限公司洗沙、洗泥加工厂位于吉安县敖城镇竹马桥村，于2016年9月动工建设，2017年3月投入使用。2019年4月再次进行技术升级改造，6月投入使用，年生产能力（洗沙、洗泥）20万吨。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过及事故应急救援情况。

2019年9月23日上午7时，吉安县众和实业有限公司员工何亮泽（开机、冲水工）、张成贵、唐勇（维修工）在四号搅拌机上班，何亮泽负责开机、冲水，张成贵、唐勇负责对搅拌机进行维修。作业到大约7时40分钟左右A区搅拌机突然停机，唐勇就把搅拌机里面的泥浆排放出来，大约过了一个小时唐勇和张成贵就对A区搅拌机进行维修，唐勇下到A区搅拌机底部准备更换搅拌机底座，张成贵负责整理维修需要的配件，上午9时左右何亮泽发现B区搅拌机出现负荷过重现象，何亮泽就把B区搅拌机的开关关掉，然后到B区搅拌机查看情况，大约3分钟后何亮泽想对B区搅拌机进行试机，不小心按错了A区搅拌机的开机开关，正在A区搅拌机里维修的唐勇被搅拌机打到造成头部和身体受伤，张成贵立即呼叫何亮泽说他按错开关了，何亮泽就立即把A区搅拌机开关关掉，然后张成贵、何亮泽等人把受伤的唐勇从A区搅拌机里救出来，张成贵马上打电话给现场负责人叶仕江，叶仕江立即开车到现场查看唐勇受伤情况，并立即拨打“120”急救中心电话求救，随后就和张成贵等人开车把唐勇送到敖城镇卫生院抢救，医生说伤者受伤很严重，简单处理后立即派车往县城医院送，刚出敖城大约6公里就遇到从县城过来的“120”急救中心车子然后转车就往县医院赶，大约上午十点半到达吉安县人民医院进行救治，通过近一小时的抢救，医生说伤者受伤很严重，要转至市附属医院救治，上午十一点半市附属医院的救护车就到了县医院把伤者接到市附属医院救治，医生抢救了一个小时左右，因伤势过重经抢救无效死亡。

（二）善后处理情况。

事故发生后，吉安县众和实业有限公司积极开展善后处理工作，9月26日与遇难者家属签订了赔偿协议并赔付到位，当地社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况。

唐勇，男，24岁，汉族，身份证号：52273119950719****，系贵州省惠水县羡塘镇三合村翁热组8号。

（二）直接经济损失情况。

事故造成直接经济损失约 120 万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

作业人员何亮泽安全意识淡薄，在操作搅拌机作业时未采取有效的安全防范措施，且操作失误。维修人员唐勇在搅拌机未断电，未采取任何安全防范措施的情况下进入搅拌机进行维修，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

吉安县众和实业有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，使作业人员缺乏应有的安全技术知识和自我保护意识，作业前未按照规定告知作业人员操作要领及安全注意事项，现场安全管理混乱，安全防护措施缺失，隐患排查治理不到位，四号搅拌机A区、B区控制开关未分区设置独立的控制开关造成操作人员操作失误，是造成这起事故的间接原因。

（三）事故性质。

经调查认定，吉安县敖城镇“9·23”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、作业人员何亮泽安全意识淡薄，在操作搅拌机作业时未采取安全防范措施，且操作失误，对该起事故的发生负有直接责任。建议有关部门按规定追究责任。

2、维修人员唐勇在搅拌机未断电，未采取任何安全防范措施的情况下进入搅拌机进行维修，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于唐勇在事故中死亡，不予追究其责任。

3、叶仕江，现场负责人，不认真履行安全生产管理职责，在组织人员进行生产作业前，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、技术操作要领以及安全注意事项；作业现场安全管理混乱，未开展隐患排查工作，安全防护措施缺失，对此起事故的发生负有直接管理责任。责成吉安县众和实业有限公司依照公司安全管理规定对其进行处理。

4、习晓雄，法人代表，未履行公司法人安全生产管理职责，未参与管理公司的任何事务，建议免去其吉安县众和实业有限公司法人职务。

5、吉安县众和实业有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位使作业人员缺乏应有的安全技术知识和自我保护意识，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、技术操作要领以及安全注意事项，作业现场安全管理混乱，安全防护措施缺失，隐患排查治理不到位，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条等规定，对此事故的发生负有管理责任。建议由县应急管理局依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1、吉安县众和实业有限公司要深刻吸取本起事故教训，举一反三，认真查找在安全生产管理工作中的漏洞和薄弱环节，进一步落实企业安全生产主体责任，建立和完善各项各类安全操作规程，落实安全风险管控措施，及时消除安全隐患，防范生产安全事故发生。

2、吉安县众和实业有限公司要进一步加强现场安全管理，加强隐患排查治理，强化安全培训教育，提高从业人员安全意识、安全操作技能以及自我防护能力，保障员工的生命安全与健康，减少伤亡事故的发生，确保全体工作人员的生命安全。

附：事故调查组成员单位及人员签名表