2020年10月5日7时40分左右，吉安县绿凯新型材料有限公司作业人员在对搅拌机进行维修作业时，操作失误，导致自身掉入搅拌机内搅动致死,事故造成一人死亡。直接经济损失约90万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，县政府于2020年10月14日成立了吉安县绿凯新型材料有限公司“10·5”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），调查组由县应急管理局牵头，县自然资源局、县公安局、县总工会、县工信局和北源乡人民政府派员组成，并邀请县纪委监委参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

吉安县绿凯新型材料有限公司（原吉安县北源乡水口砖厂成立于2013年3月），位于吉安县北源乡水口村，于2016年12月16日更名为吉安县绿凯新型材料有限公司，法定代表人：刘义仁，统一社会信用代码：91360821MA35MG8K5G，经营范围：粘土砖瓦及建筑砌块制造、销售。采矿许可证号:C360821201567130138583，有效期至2018年6月27日。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过及事故应急救援情况

2020年10月5日7时30分，吉安县绿凯新型材料有限公司维修人员朱仁付去检查搅拌机（当天未生产），发现搅拌机里的搅刀螺丝有松动，就用工具对搅拌机进行维修，清扫人员文菊在旁边看，新进维修人员符胜刚刚好来上班，看到朱仁付在维修搅拌机就过来查看情况，朱仁付看到符胜刚过来就去上厕所，符胜刚就动手对搅拌机进行维修并叫文菊去混料车间去拿电钻，大约四分钟文菊拿电钻过来的时候发现搅拌机在转动，看到符胜刚已经掉入搅拌机里了，文菊就马上把搅拌机开关关闭，随后立即去叫人到现场来，朱仁付马上打电话向现场管理人员彭绍盆报告，大约5分钟彭绍盆赶到现场，发现符胜刚已经在搅拌机当场死亡了，马上电话向公司法人代表刘义仁报告，刘义仁接到事故报告后，就立即拨打电话向北源派出所报警，并迅速赶到北源派出所通知死者家属，随后北源派出所值班民警和北源乡政府主要领导及相关人员第一时间赶到事故现场，积极组织绿凯公司与死者家属协调处理好善后工作并做好维稳工作，死者遗体当晚运到吉安县殡仪馆。

（二）善后处理情况

事故发生后，吉安县绿凯新型材料有限公司积极开展善后处理工作，10月9日与遇难者家属签订了赔偿协议并赔付到位，当地社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

符胜刚，男，49岁，身份证号码：36242919710922****，安福县寮塘乡谷口村里木坑村小组人。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约90万元（不含事故罚款）。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

符胜刚安全意识淡薄，在维修搅拌机时未做好自身安全防护，且操作不当，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.吉安县绿凯新型材料有限公司，安全生产主体责任不落实。一是未按相关规定要求组织维修作业、落实安全防范措施；二是未按规定要求对新进维修作业人员安全生产教育培训，导致从业人员未掌握必需的安全生产知识和操作技能；三是作业现场安全管理不到位，导致安全生产规章制度和安全操作规程未得到贯彻执行，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组认定，吉安县绿凯新型材料有限公司“10·5”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

1.符胜刚，吉安县绿凯新型材料有限公司维修人员，安全意识淡薄，在维修搅拌机时未做好自身安全防护，且操作不当，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于符胜刚已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.彭绍盆，吉安县绿凯新型材料有限公司安全管理人员，未履行岗位安全生产管理职责，未按规定要求组织对作业人员进行安全生产教育培训，对作业现场指导和检查不到位，安全防护措施落实不到位，未及时消除事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议由吉安县绿凯新型材料有限公司依据单位相关规定进行处理。

3.刘义仁，吉安县绿凯新型材料有限公司法定代表人，未履行岗位安全生产管理职责，对本单位安全生产教育培训不到位、现场安全管理不到位、安全生产规章制度和安全操作规程贯彻执行不到位、安全检查和隐患排查治理不到位等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项等规定，对本起事故的发生负有领导责任，建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对其进行处罚。

4.吉安县绿凯新型材料有限公司，未按相关规定要求落实安全防范措施，未按规定要求对作业人员进行安全生产教育培训，现场作业安全管理不到位，安全检查和隐患排查治理不到位，安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程贯彻执行不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款、第三十八条、第四十一条等规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由吉安县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对其进行处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1.吉安县绿凯新型材料有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，认真查找在安全生产管理工作中的漏洞和薄弱环节，进一步落实安全生产主体责任，建立和完善各项安全生产管理制度和各类安全操作规程，强化现场安全管理尤其是要加强对作业人员的安全管理，落实安全风险管控措施，及时消除事故隐患，确保安全生产。

2.县安委会有关成员单位和各乡镇人民政府要严格落实行业领域和属地安全生产监管责任，按照三个“必须”原则加强对此类生产企业的监管，建立安全生产事故警示教育机制，举一反三，压实责任，强化管理，全面排查治理各类安全隐患，坚决防范类似事故再次发生，促进全县安全生产形势稳定好转。