2021年5月25日16时30分左右，兴桥镇创兴建材厂发生一起死亡一人的机械伤害事故。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经吉州区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区公安分局、区工信局、区人社局、区市监局、区总工会及兴桥镇人民政府相关人员组成的吉安市创兴建材厂“5·25” 机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）对该事故进行调查，并邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过开展现场勘查、调查询问、查阅有关资料等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

吉州区创兴建材厂（以下简称创兴建材厂），成立于2014年6月6日，统一社会信用代码：92360802MA35YBEK5G；经营类型：个体工商户；经营场所：吉安市吉州区兴桥镇黄余村委会渔塘边村砾坑山；经营者：刘某燕；经营范围：水泥涵管加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

该生产经营单位位于吉州区兴桥镇，占地面积38亩，实际使用面积4亩，工人7人，设有一个办公室和两个车间（一个大涵管车间、一个小涵管车间），经营方式为个人合伙，合伙人分别为刘某燕、高某和赵某琴。经营期间，三合伙人轮换担任该厂负责人，车间的生产工作全部交由工人自行安排，计酬方式为按件计酬。

（二）事故现场勘查情况

经勘查，事发地点为创兴建材厂小涵管制作场地，事发设备为一台由磨盘和马达组合成一体的半自动磨盘搅拌机。磨盘内径150cm，高度60 cm，总高150 cm，搅拌速度为慢速转，最大搅拌力量为750Kg。现场发现死者被搅拌臂缠绕扭曲卡在搅拌臂与出料口的缝隙之间。

根据现场勘查情况，初步分析为：周某章（死者）在没有关闭搅拌机电源的情况下，去清理搅拌机内余料，不慎掉进搅拌机内，被搅拌机搅卡致死。

二、事故发生经过，应急救援处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年5月25日16时40分许，兴桥镇创兴建材厂大涵管车间工人苟某来到小涵管制作场地，开启铲车准备第二天的工作材料时，发现该场地内半自动磨盘搅拌机还在运行，但操作工人周某章（死者）不在工位上。当苟某驾驶铲车到搅拌机近前时，看到搅拌机里有衣服，于是从铲车走下，来到搅拌机旁，发现小涵管车间操作工周某章正扭曲卷缩在未断电的搅拌机内，苟某立即关闭搅拌机电源并大声呼叫现场负责人黄某华（创兴建材厂负责人刘某燕的丈夫）。黄某华和高某听到叫喊声后，立即赶来现场，高某摇晃周某章手臂并呼叫，但周某章无应答，黄某华随即拨打了120急救电话和110报警电话。

（二）事故救援情况

当日16时50分许， 120急救车、110警车相继赶到事故现场，经120急救车随行医务人员检查，确认周某章已无生命体征，宣告死亡。随后现场民警对事故现场进行勘察，由于周某章尸体被卡在搅拌机里无法取出，现场民警联系了电焊工，电焊工对搅拌机进行切割，把周某章尸体从搅拌机内取出，由殡仪馆的殡仪车送至殡仪馆。

经法医尸表检验，周某章系机械伤害造成的多发伤引起的死亡。

（三）政府应急处置情况

事故发生后，区应急管理局、兴桥镇以及区公安分局等相关单位人员第一时间赶赴事故现场，指导事故救援及善后工作。事故发生地兴桥派出所及时封锁事故现场，吉州区应急管理局对事故企业下达停产整顿指令书，并及时向上级部门报告事故信息。

（四）善后处理情况

事故发生后，创兴建材厂积极妥善处理善后事宜，兴桥镇政府主要负责人及有关工作人员积极组织、协调、督促处理善后工作，家属情绪稳定。6月7日，创兴建材厂与死者家属签订了赔偿协议，赔偿金额为人民币75万元。创兴建材厂当日向死者家属支付人民币8万元，余款67万元承诺在2021年9月30日前支付完毕。其余事故善后工作已经处置到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

周某章，男，**岁，身份证号：36242219**********,住址：江西省吉安市吉水县**镇**村委会**自然村**号。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失约 75万元。

四、事故原因分析及事故性质认定

事故调查组经过现场勘查、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因：

（一）直接原因

创兴建材厂车间工人周某章，安全意识淡薄，违反操作规程，在没有切断搅拌机电源的情况下冒险对搅拌机内余料进行清理，导致本人不慎掉入运转中的搅拌机内搅卡致死，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

创兴建材厂安全生产管理严重缺失是导致事故发生的间接原因。

（1）安全生产制度缺失。未建立全员安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，上岗由工人自行安排，现场作业人员无章可循，劳动纪律差，随意性强，习惯性违章未能及时制止。

（2）安全生产教育培训缺失。未对工人进行安全生产培训教育，工人缺乏安全防范意识和自我保护意识。

（3）隐患排查治理缺失。未建立生产安全事故隐患排查治理制度，全年无隐患排查记录，未组织及安排人员进行日常及定期安全生产检查，不能有效的发现隐患和问题，同时作业现场及危险设备设施无安全警示标识。

（三）事故性质

根据调查分析，事故调查组认定，吉安市创兴建材厂“5·25”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、周某章，创兴建材厂工人，安全意识淡薄，自我保护意识不强，违反操作规程冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中身亡，免于追究其责任。

2、创兴建材厂，安全生产管理缺失，未建立安全生产责任制，未开展安全隐患排查治理，未开展安全生产教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款等规定，对事故发生负有重要责任。建议由吉州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1、创兴建材厂要深刻吸取“5·25”事故教训，充分认识安全生产工作的极端重要性，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，做到分工明确、责任明晰、管理有序、层层负责的安全生产管理机制；落实“两张表”安全管理模式，严格执行对表操作、对表检查、对表应急；落实安全防范措施，强化安全教育培训，规范工人安全作业行为，加强隐患排查治理和安全风险管控，落实各项安全防范措施，及时消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

2、兴桥镇人民政府要认真汲取事故教训，切实履行属地监管责任，进一步加大安全监管力量，加强辖区内各类企业的安全生产检查与督促整改，严防事故再次发生。

3、区工信局要举一反三，切实加大对小微企业监管力度，全面深入开展工贸领域安全生产专项整治三年行动，进一步深化小微企业隐患排查治理工作；要通过依法严肃查处工贸领域各类违法违规行为开展警示教育活动。