div.Rcont.zn_cont > div > span" tabindex="0" aria-label="视窗区,山河建设集团有限公司“9•2”机械伤害事故调查报告" aria-autolabel="true" style="box-sizing: border-box; margin: 0px auto; padding: 0px; overflow-wrap: break-word; word-break: break-all; border: 0px; outline: 0px; line-height: 30px; font-size: 17px; text-align: justify; width: 730px; min-width: 900px; overflow: auto hidden;">

2020年9月2日9时许，山河建设集团有限公司承建的吉安正荣阳光城文澜府二标段施工工地，16号楼升降机在降落时发生一起机械伤害事故，造成1人重伤。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区住建局、区公安分局、区总工会、区人社局、北门街道办事处等部门组成的“9•2”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘察、问询调查、查阅有关资料和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的主要问题提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位：吉安市荣城房地产开发有限公司，正荣阳光城文澜府二标段项目建设单位，成立于2018年5月29日；法定代表人：刘某辉；单位地址：吉安市吉州区吉州大道20号华夏江岸星城1号楼1-1402号；统一社会信用代码：91360802MA37XM7F6G。2019年1月23日取得由吉安市城乡规划建设局核发的《建筑工程施工许可证》，编号：360801201901230101。2019年1月15日办理了质量安全监督手续。

2、施工单位：山河建设集团有限公司（以下简称山河公司），成立于1999年5月12日，统一社会信用代码：91421121272000266B；注册地址：团风县团方大道；注册资金：陆亿壹仟伍佰陆拾万元整；法定代表人：程某财；经营范围：建筑工程施工总承包特级资质(可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务)；建筑行业(建筑工程)设计甲级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；建筑机电安装工程承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包贰级；城市及道路照明工程专业工程承包叁级；水利水电施工总承包叁级；金属门窗工程专业承包；土石方工程施工；城市园林绿化工程施工；承包与实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需要的劳务人员；房屋出租；建筑材料、建筑机械销售；建筑业务质询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，证书编号：D142081679，有效期至2021年6月1日；安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字[2015]012890-9/20，有效期至2020年3月16日。正荣阳光城文澜府二标段《建设工程施工合同》中载明余某普为项目经理，山河公司任命林某清为该项目的执行经理，施工员蔡某建、质检员赵某飞、安全员杨某龙、熊某、施某杰。

3、工程监理单位：江西方正工程监理造价咨询有限公司，单位类型：有限责任公司；住所：南昌市南昌经济技术开发区白水湖管理处办公楼对面车塘湖水产场附楼A101室；法人代表：李某；经营范围：工程监理服务、工程造价咨询服务、工程建设项目招标代理服务、政府采购代理服务(以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）；监理资质证书编号E136000184-4/2，有效期至2020年1月8日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。吉安正荣阳光城文澜府项目二标段项目总监理工程师为王某、监理工程师刘某芳、监理员宋某根、王某金、娄某源、陈某。

（二）合同订立情况

施工合同：2018年7月15日吉安市荣城房地产开发有限公司，通过招投标将吉安正荣阳光城文澜府项目二标段(1-3和5号高层、16-21号洋房、G1号公租房和S2商业楼)工程项目以总承包的形式发包给山河建设集团有限公司，并签订了《建设工程施工合同》。工程承包范围：土石方工程、桩基础工程、铝合金/塑钢窗工程、铁艺栏杆工程、防水工程、入户门供货安装工程、防水门供货安装工程、外墙涂料工程、外墙石材工程、大堂、电梯前室、公共走道精装修工程、智能化工程等。该项目计划开工日期为2018年11月5日，实际开工日期为2018年10月25日，计划竣工日期为2020年8月16日，工期总历天数650天，签约合同价为173707194.90元。

（三）升降机使用情况

山河建设集团有限公司在文澜府项目二标段工程项目中，共使用了11台升降机、5台塔吊。其中9台升降机和5台塔吊均办理了特种设备使用登记证，其产权单位：吉安安盛贸易有限公司和吉安市井开区鲁工建筑设备服务部，使用单位：山河建设集团有限公司；安装单位：江西省永乐机械设备有限公司。而16号楼和20号楼使用的两台升降机是山河公司自有产权的老式升降机，由山河公司自行组织施工人员进行安装，安装人员没有取得专业安拆的资质，没有组织相关单位进行验收，也未经有相应资质的检验检测机构监督检验，未办理建筑起重机械使用登记证，同时，为了应付检查该公司还伪造16号楼升降机的检验检测报告。

其间，江西方正工程监理造价咨询有限公司分别于2019年11月26日、2020年4月9日和7月12日对16号楼和20号楼下达了四份《监理工程师通知单》，要求山河建设集团有限公司16号楼和20号楼的升降机在未取得使用登记证前不得使用，但山河建设集团有限公司仍一直在强行使用。

16号楼升降机从安装到2020年6月份的使用期间，山河建设集团有限公司安排了一名取得特种作业资格证的操作人员进行专人操作，7月份后这台升降机就没有安排专人开启，16号楼的水电工、木工、室内电梯安装工以及山河公司的施工人员任何人都可以任意操作这台升降机。事故发生后由于16号楼区域未安装监控，而且升降机处于无专人操作和管理的状态、操作人员众多，公安以及事故调查组无法通过视频影像查找到当时操作升降机的人员，通过询问调查也未能找到目击证人查找到事发时是谁在操作这台升降机处。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

事故发生后相关事故单位没有保护事故现场。经事故调查组调查，事故发生经过如下：2020年9月2日上午9时许，家住吉州区韶山路38号1栋2单元1011房、年龄90岁的左某金，从文澜府二标段施工工地靠吉州大道围墙的缺口走进工地捡废品，当他走到16号楼的升降机时，升降机门没有关上。他看见升起的升降机基坑地上有废品，于是走了进去，两到三分钟后升降机下降，压到左某金的背部，将左某金脸朝地压在基坑下，这时左某金大喊救命，可能是操作升降机的人员听见喊声就将升降机往上开了一点，之后有人将左某金从基坑中抱了出来，用一块模板垫在其背后就走了，大约过了1小时左右这个人又回来，看伤者坐不好又拿一块水泥板放在伤者腰部将其固定住又走开。

（二）应急救援情况

2020年9月2日上午11点多，山河建设集团有限公司材料安全保管员邱某咏在巡视工地时发现左某金躺在16号楼升降机旁边，就对他说：“你怎么又来了，这里不安全，外来人员不能进入工地，而且你还来过几次。”左某金说其不舒服，邱某咏看天气热买来瓶水和面包给他并要求其回家，然后去其它地方巡查。过了十几分钟邱某咏返回16号楼看左某金还躺在那里，认为其是耍赖不走，于是又给他两百块钱让他回去，但左某金没收，说自己好痛走不了。于是邱某咏询问左某金的家庭住址和家人的联系电话，但左某金说不清楚。12点20分许邱某咏叫来4个工人，用木板将左某金抬到工地围墙外吉州大道路边的树荫下就走了。过了几分钟有路人看见后报了警，12点30分左右110接警后赶到现场，询问左某金情况后立即拨打了120急救电话，几分钟后120救护车赶到现场，将左某金送往吉安市第一人民医院进行救治。

左某金被120救护车送到医院后，医院立即对其进行了全面检查。检查结果为：腰1椎体爆裂性骨折；腰2、3、4双侧横突骨折；右侧4、5、6、7胁骨骨折。伤者目前还在吉安市第一人民医院接受康复治疗。

（三）伤后处理情况

事故发生后，山河建设集团有限公司积极主动与医院协调对伤者进行治疗，耐心细致地做了家属的安抚工作，垫付了全部治疗费用，双方商定等伤者治愈出院后再商讨后续赔付事宜。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

左某金，男，90岁，身份证号36243019**********，住址：江西省吉州区韶山西路38号1栋2单元1011房。

（二）直接经济损失

伤者目前还在康复治疗过程中，经济损失未确定。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

山河建设集团有限公司安全生产主体责任不落实。其违法违规行为主要表现在：

一是违规使用未检验检测的升降机，该施工工地16号楼和20号楼使用的升降机，是山河建设集团有限公司的两台老旧设备，这两台升降机缺失施工升降机工业产品生产许可证、产品合格、产品使用说明书、升降机拆装方案证等相关资料。

二是升降机安装完毕后，未组织安装、监理等有关单位进行验收，未委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，且未经有相应资质的检验检测机构监督检验合格，违规投入使用。

三是未按特种设备操作要求安排持有特种操作证的人员操作升降机，16号楼升降机从7月份至事故发生时一直都没有安排持有特种操作证的人员操作，工地上任何施工人员都可随意操作该升降机。

四是施工安全管理混乱，从业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，安全检查和隐患排查治理工作流于形式，尤其在江西方正工程监理造价咨询有限公司在下达了停止使用未经检验检测的升降机的情况下，仍然违规继续使用。同时，也未按规定办理建筑起升降机使用登记证。

综上，山河建设集团有限公司安全管理严重缺失，施工人员可任意操作升降机，施工现场管理混乱，施工现场未实行严格的封闭管理，以致于外来人员可轻易的进入施工现场，在明知有非施工人员多次进入施工现场的情况下，仍不加强管理，且在事故发生后未及时组织对伤者的施救，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

江西方正工程监理造价咨询有限公司安全生产管理监理责任不落实。其违法违规行为主要表现在：

一是未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

二是对山河建设集团有限公司违规组织非专业人员安装16号、20号楼升降机没有及时发现并予以制止；升降机安装后未经监督检验取得使用登记证就违规投入使用，虽然下达了停止使用通知单，但未依法采取相应监理措施有效制止，导致这二台升降机一直违规使用，未尽到监理职责。

以上是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，山河建设集团有限公司承建的吉安正荣阳光城文澜府二标段施工工地“9.2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任人及事故相关单位责任认定及处理建议

（一）对事故单位责任人员的责任认定和处理建议

1、余某春，山河建设集团有限公司吉安正荣阳光城文澜府二标段项目经理，未履行项目经理的职责，没有对正荣阳光城文澜府二标段项目工地没有进行实质性管理，对事故的发生负有直接的领导责任，且在事故发生后没有立即组织施救，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零六条第一款的规定对其处以罚款。

2、林某清、杨某龙，山河建设集团有限公司吉安正荣阳光城文澜府二标段执行经理和生产经理，未认真履行安全生产管理职责，安全意识淡薄，施工现场未实行封闭管理，违规组织本公司非专业人员安装使用不符合国家标准的升降机，未督促和检查本单位的安全生产工作未及时消除事故隐患，对事故的发生负有直接的管理责任。建议由山河建设集团有限公司按内部管理制度进行处理。

3、王某，江西方正工程监理造价咨询有限公司吉安正荣阳光城文澜府二标段项目总监理工程师，对正荣阳光城文澜府二标段项目工地存在施工现场安全管理混乱、安全教育培训和施工安全技术交底不到位、特种作业无证上岗、升降机在安装、检测、验收、使用等环节上严重违规、事故隐患未按规定采取相应的监理措施。其行为违反了《建筑工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）》（建市[2015]35号）第五项的规定，对这起事故的发生负有监理责任，建议由江西方正工程监理造价咨询有限公司内部管理制度给予处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1、山河建设集团有限公司，安全生产主体责任不落实，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第二十五条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条、《安全生产法》第二十五条第三款、第三十八条第一款等规定，对事故的发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

2、江西方正工程监理造价咨询有限公司，安全生产管理监理责任不落实，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条第二款、第三款和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第一至六项等规定，对事故的发生负有安全生产管理监理责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1、山河建设集团有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，找差距、补短板，增强法治意识，全面落实企业安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制度和各项安全生产管理制度以及安全操作规程并确保贯彻执行，进一步规范工程施工管理，强化现场管理，落实相应安全防范措施，及时消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

2、江西方正工程监理造价咨询有限公司要认真履行安全生产管理监理职责,在实施监理过程中，应严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，及时发现和消除安全事故隐患。