2021年10月11日11时49分，中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站（隶属泉江车站）货场，车站1道旁10吨双绳抓斗门吊（以下简称门吊）进行维修，多名维修人员进入门吊的小车内试车排查故障的过程中，一名维修人员跌入运转的钢丝绳卷筒中，造成死亡一人的一般事故。事故发生后，现场人员及时拨打了“119”“120”电话，在场的其余维修人员也及时开展抢救自救，随后，安源消防大队赶到一同参加救援。虽经全力抢救终因机械伤害严重，经“120”医生现场确认，跌入卷筒中的维修人员刘世芳当场死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），《中央企业安全生产监督管理暂行办法》的规定，经市人民政府批准，10月20日，成立了以市应急管理局党委委员、副局长贺焕勇为组长，市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市应急管理局、安源区应急管理局、中国铁路南昌局集团公司宜春车务段等有关部门同志组成的中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站“10·11”一般事故调查组。事故调查组经过调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

宜春市鑫盛劳务有限公司成立于2013年8月17日，营业期限2013年8月27日至2063年8月26日，法定代表人：万峰，系中国铁路南昌局集团公司宜春车务段装卸业务外包单位，2021年1月与中国铁路南昌局集团公司宜春车务段签订机械维修保养合同。

（二）事故设备情况

高坑站货场门吊为10吨双绳抓斗，跨度18米，2009年8月制造，属于路内资产，单位内部编号MD-YC007，产品编号为114，制造单位为中国铁路南昌局集团有限公司南昌铁路装备制动有限公司（原南昌铁路装卸机械厂），2009年8月在萍乡市市场和质量监督管理局办理了使用登记证,编号为起2100002（18），2021年3月经中国铁路南昌局集团有限公司特种设备检测检验所法定检验合格。

（三）事故人员伤亡及直接经济损失情况

1.伤亡情况：此次事故造成刘世芳一人死亡，无人员受伤。

刘世芳系宜春市鑫盛劳务有限公司机械班组钳工，持有电焊工操作证（有效期2012年6月27日至2024年10月17日）。

2.直接经济损失情况：共计人民币106万元。

二、事故发生经过和救援情况

2021年10月11日门吊司机黎明正常八点上班，约装煤7车多的时候，发现门吊小车有异响，当时时间约10点半，就向电动起重机司机杨桂远(路工)反映了小车异响情况，并继续装车作业，约11时30分装车作业完成，并大车入库。

10时53分，杨桂远电话向宜春车务段货运科简宝华反映，高坑场10吨双绳抓斗门吊（高坑1道旁）在作业时起升机构有异响，货运科简宝华布置其联系宜春市鑫盛劳务有限公司驻萍乡维修点（以下简称维修点）检修。维修点负责人黄文生接到高坑站杨桂远电话后，黄文生电话请示简宝华，简宝华在电话中通知他们可以去高坑站维修门吊。10时55分左右杨桂远接到黄文生电话要其去维修点接他们来高坑站，杨桂远约在11时40分将维修组四人接到高坑站。

维修点负责人黄文生带领维修工3人到达高坑货场后，黄文生、杜志钢、刘智麟三人在从维修点出来时已经换好了工装，刘世芳（死者）是带着工装来的，这时刘世芳去换工装，黄文生就向门吊司机黎明了解故障情况，并确定先到门吊小车查看预判故障（计划待吃完午饭后再进行维修），黄文生、杜志钢、刘智麟依次爬上门吊。黄文生通知门吊司机黎明对起升机构动车试验，第一次试车时负责人黄文生推开小车北梁靠东的门，和杜志钢依次进入小车棚内站在小车最东边空隙查看预判故障原因，安排刘智麟做防护站在小车棚外北梁上负责向黎明传递信号。

第一次试车黄文生发出点动启动口令，卷筒带动抓斗运行了约10秒钟，黄文生发出停车指令正常停了车。通过这次试车，黄文生和杜志钢沟通了一下，认为杂音、抖动来自东边卷筒的减速箱，初步怀疑是减速箱轴承损坏。这个时候，刘世芳换好了工装爬上了大梁来到了小车，在黄文生、杜志钢、刘智麟三人讨论故障时自行推开了北梁靠西的门，并通过此门进入小车参与讨论故障，刘世芳提议再试一次车，黄文生、杜志钢也同意再试一次车这个意见。

第二次试车前，黄文生要求刘智麟回到刚才防护位置，黄文生、杜志钢仍是站在头次试车前站立的位置，刘世芳则是站到了紧贴小车北边中门，脚踏两个卷筒固定钢板中间。虽然黄文生认为这三人都站在了“安全的”地方才发出试车指令，但实际上，在密闭且布满运动机械和各种电器及裸线、开关的小车内，除了戴安全帽、穿工装以外，没有采取任何个人安全保护的措施。第二次试车指令发出后，动车没多久，听到“哎呀”一声，杜志钢一抬眼，看到刘世芳的右脚已卷入两个卷筒之间，脚踝以下已没入，黄文生和杜志钢几乎同时大喊停车，停车信号虽然及时传出，司机黎明也及时停车，但由于时间差运动和惯性，杜志钢眼见刘世芳倒入两个卷筒内，大部分身体卷入两个卷筒之间。

事故发生后，黄文生、杜志钢、刘智麟立即展开救援行动，在呼喊和拍打刘世芳没有回应和反应的情况下，黄文生呼叫杨桂远拨打120急救中心电话，刘智麟拨打119应急救援电话，由于人被卡住拉不出来，三人赶紧拆缷了小车北边的铁门，拿出扳手等工具开始拆卷筒的螺栓。12时15分左右，120急救中心医护人员到现场，四辆应急救援车同一时间到达事故现场救援，现场经医务人员与119应急救援人员确认，刘世芳已死亡。因死者刘世芳身体卡入两卷筒之间，无法搬离。故拆除卷筒底座固定螺栓，门吊下使用装载机将抓斗托起，移动卷筒，扩展两卷筒之间间隙，最后应急救援人员使用绑带将死者固定后从门吊小车下钢丝绳孔放落下来。杨桂远13时31分电话通知殡仪馆运尸体，殡仪馆车14时15分到达现场，14时30分左右将尸体运送殡仪馆。10月15日，宜春市鑫盛劳务有限公司与死者刘世芳家属达成赔偿协议并支付到位。

三、事故原因分析及性质

（一）事故直接原因

事故调查组经现场调查、技术取证和调查问话，综合分析认为，死者刘世芳在起重机械停机检修过程中安全意识淡薄、冒险蛮干、违规作业，右脚踏空不慎落入运动的卷筒中被挤压身亡是事故直接原因。

（二）事故间接原因

1.宜春市鑫盛劳务有限公司安全生产主体责任不落实，未完善安全生产责任制，安全教育培训不到位，未建立安全生产教育和培训档案，对维修组人员的作业现场安全管理不到位，是导致事故发生的间接原因。

2.中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站（隶属泉江车站）货场安全投入不到位，在发生事故的门吊小车上未安装视频监控系统，未设置明显的安全警示标志，是导致事故发生的又一间接原因。

(三)事故性质

经调查认定，中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站“10·11”事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)责任人员处理建议

刘世芳，男，宜春市鑫盛劳务有限公司维修工。工作疏忽大意、冒险蛮干、违规作业，严重违纪违法，导致自身卷入门吊小车卷筒中死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于刘世芳本人在此次事故中死亡，免于追究责任。

(二)责任单位处理建议

1.宜春市鑫盛劳务有限公司。安全生产主体责任不落实，未完善安全生产责任制，安全教育培训不到位，未建立安全生产教育和培训档案，对维修组人员的作业现场安全管理不到位，导致发生生产安全事故，违反了《安全生产法》第二十二条、二十八条的规定，依据《安全生产法》第一百一十四条[1]规定，建议由事故发生地应急管理部门对宜春市鑫盛劳务有限公司处以五十万元罚款。

2.中国铁路南昌局集团公司宜春车务段。安全投入不到位，在发生事故的门吊小车上未安装视频监控系统，未设置明显的安全警示标志，违反了《安全生产法》第三十五条的规定，责成中国铁路南昌局集团公司宜春车务段向其上级做出深刻检查。

五、事故教训及防范措施

（一）严格落实企业主体责任。要督促企业按照《安全生产法》等法律法规的要求全面落实本单位安全生产主体责任，建立完善的安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（二）汲取事故教训，严格落实全员安全生产责任。宜春市鑫盛劳务有限公司、中国铁路南昌局集团公司宜春车务段要在全公司范围内开展事故安全警示教育活动,对此次事故进行通报,认真总结事故发生的原因，让每一名员工都要从中吸取事故教训，提高员工的安全防范意识，在以后的工作中严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，提高安全防范意识，举一反三，杜绝三违现象，防止类似事故再次发生

（三）深入开展安全生产大排查大整治活动。要进一步按照“全覆盖、零容忍”的要求持续深入开展安全生产大排查。要突出重点抓住问题查，坚决不放过一个漏洞、一个盲点、一个死角。加强企业隐患排查体系建设，建立健全隐患排查治理长效机制。