2017年4月2日8:45左右，江西省百约食品有限责任公司生产车间发生一起生产安全事故，造成1人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，并要求市安委会依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立了事故调查组，对该起事故进行了调查，调查组通过调查取证，专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了事故责任单位人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况

事故发生单位是江西省百约食品有限责任公司，企业类型：有限责任公司；该公司位于萍乡经济技术开发区清泉生物医药食品工业园；法定代表人：汤华凤；注册资金：2000万元人民币；员工人数：150-200人；营业期限：2015年04月16日至长期，经营范围：豆制品、肉制品、炒货、鱼制品及其他水产加工品生产、销售，预包装食品、日用百货、文体用品、玩具、家居用品、首饰珠宝、服装销售、国内贸易、普通货物道路运输、物流服务、自营和代理各类商品的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事情发生经过及应急救援情况

2017年4月2日（天气晴、微风、温度11-26℃），生产车间计划在早上2：00时开始制作豆胚，当班有生产车间组长颜昌武、廖时才、兰小何和其他人员（共12人）。早上08：45时许，兰小何在设备还未停止运转的情况下，将身体伸至圆盘压机与入模机之间，进行打扫卫生作业。在此打扫过程中，腰部被运行中的圆盘压机与入模机挤压。当班同事廖时才隐约听见有人呻吟，回头看见兰小何被夹在入模机和圆盘压机之间，不能动弹，随即大声呼喊并进行救助，到达现场时，立即按下设备急停键，入模机和圆盘压机已经分离，兰小何俯倒在圆盘压机上，并将兰小何搬下圆盘压机，此时发现其口鼻出血。

事故发生后，该公司迅速启动了应急预案，拨打了120，萍乡市医院120急救中心人员进行救护，江西省百约食品有限责任公司应急救援人员积极配合，兰小何经医生紧急抢救无效死亡。

（三）事故人员伤亡情况

兰小何，女，49岁，江西省百约食品有限责任公司生产车间员工，在本次事故中死亡。目前死者善后及赔偿事宜已妥善处理，其家属经安慰情绪保持稳定。

二、事故原因

（一）直接原因

员工兰小何违规、违章作业，在生产车间生产设备未停止运行的情况下，进入危险区域打扫卫生，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.企业安全管理不力，员工安全意识薄弱，作业现场设施存在事故隐患排查不到位，安全防护设施有缺陷。

2.企业安全教育培训不到位，生产车间安全管理缺失，现场安全警示标识不全；岗位危险因素辨识不充分，无操作规程，是造成事故的另一间接原因。

三、事故性质

“4.2”事故是一起的典型企业主体责任落实不到位，安全管理人员监管不到位，作业人员违规违章作业，所造成的一般人身死亡生产安全责任事故。

四、事故相关责任人的处理建议

1. 江西省百约食品有限责任公司对国家有关安全生产法律、法规、企业主体责任落实不到位，安全管理措施不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，第一款之规定，对该公司处以20万元罚款。

2.宋栋，江西省百约食品有限责任公司总经理，作为该厂主要负责人，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“4.2”事故发生负有主要监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，对其处以上一年年收入30%罚款。并建议企业召开职工代表大会对宋栋作出相应的处罚。

3.蔡书文，江西省百约食品有限责任公司生产主管，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“4.2”事故发生负有直接监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条和九十四条之规定，建议公司对其处以撤职并罚款的处罚。

4.颜昌武，江西省百约食品有限责任公司班组长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“4.2”事故发生负有生产安全直接监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条和九十四条之规定，建议公司对其处以撤职并罚款的处罚。

五.事故防范及整改措施

1.江西省百约食品有限责任公司要深刻吸取“4.2”事故教训，举一反三。要全面落实企业安全生产主体责任，切实履行安全管理职责，强化企业法规意识和现场安全监管。

2.立即开展安全大检查工作。要从生产、工艺、设备、管理上查隐患和漏洞，重点检查各项制度的完善和执行。同时，将安全工作深入班组，强化隐患排查与治理，对不能立即整改的隐患，防范措施必须到位。

3.企业要吸取事故教训，增强员工对机械作业风险的认识，提高安全防范和安全法律意识，自觉做好安全生产工作，严防各类事故发生。严格执行安全生产责任追究制，对发生事故的相关责任人按照制度严厉追责。

4.另对本次事故责任的处理结果，责令企业在收到该报告后一个月之内向监管部门提交正式的书面整改报告，以备监管部门复查。

江西省百约食品有限责任公司“4.2”生产安全事故调查组

2017年6月7日

附件1：

江西省百约食品有限责任公司“4.2”生产安全事故调查组专家建议：

1、此次事故是因作业人员严重违章作业发生的一起安全生产责任事故，建议按国家相关法规进行处理。

2、江西省百约食品有限责任公司应加强安全基础管理，重视员工安全教育培训，提高员工安全意识和安全防护能力，严格执行规章制度。

3、江西省百约食品有限责任公司需加强现场设施的安全防护，圆盘压机与入模机间增设防护栏板，并设置安全联锁装置。同时针对此事故，举一反三，查找现场安全隐患，认真整改。