2022年1月14日下午15:55，安源管道实业股份有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》规定以及省安委办《关于进一步强化监管措施的函》（赣安办函〔2022〕7号）要求，2022年1月20日，市人民政府成立了由市应急管理局牵头，萍乡经济技术开发区管委会、市公安局、市总工会、市市场监管局及有关部门人员组成的萍乡经济技术开发区安源管道实业股份有限公司“1·14”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请市纪委市监委、市检察院派员参加。调查组下设三个工作组（分别为技术组、管理组、综合组）。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、技术检查、专家论证、综合分析和对相关人员谈话、问话、调查取证等工作，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了企业及有关部门相关责任人的责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

安源管道实业股份有限公司(以下简称：安源管道)成立于2002年5月28日，属国有控股企业，座落在萍乡经济技术开发区数字经济产业园区内，公司类型为其他股份有限公司(非上市)，法定代表人刘智明，注册资本118，788，400元，统一社会信用代码:91360300739153793N，营业期限：2002年5月28日至长期，经营范围:特种设备制造（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：钢骨架塑料复合管的设计、生产、安装、施工、销售，钢管、铸管、砼管和其他塑料管道、塑料制品、塑料板棒制品、新型建筑材料及原辅材料的制造、加工、设计、安装施工以及管道相关原材料、塑料产品、设备的销售，汽车货运，市政工程施工（凭资质证经营），进出口贸易（除许可业务外可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（二）相关单位基本情况

1.萍乡矿业集团有限责任公司（简称萍矿集团）。系江西省投资集团有限公司所属二级企业，控股安源管道，并对安源管道履行全面管理职责。

2.萍乡经济技术开发区数字经济产业园办公室。系萍乡经济技术开发区下属正科级单位，对园区内企业负有安全生产监督管理责任。

（三）当事人基本情况

1.死者基本情况：巫栋，男，居民身份证号码：360302****2513，家住萍乡市安源区后埠街前村巷16栋1单元501室，系安源管道维修车间维修工。2008年进入安源管道工作，中技毕业，接受过安全教育培训，有机修钳工资格证书和三级（高级）技能职业资格证书。死者患有2型糖尿病，并分别于2019年11月9日-18日（诊断为：①2型糖尿病性周围神经病；②2型糖尿病性周围血管病；③2型糖尿病；④肝功能不全）和2020年11月16日-23日（诊断为：①2型糖尿病性周围神经病；②2型糖尿病性周围血管病；③2型糖尿病伴血糖控制不佳）两次入萍乡矿业集团有限责任公司总医院就医治疗。

2.1号封口注塑机操作员基本情况：高乔华，男，居民身份证号码：360313****3511，家住萍乡经济开发区硖石小区6栋2单元202室，系安源管道钢骨架厂车间操作工。2020年进入安源管道工作，初中毕业，接受过封口注塑机操作培训。

二、事故发生经过和救援情况

2022年1月14日上午8时30分左右，进班会结束后，维修工各自开始进行被分派的工作，下午13：30，巫栋被分派在维修间内维修车床刀架，下午15：38，维修班班长钟长辉打电话询问巫栋刀架维修工作是否完成，巫栋说已完成，钟长辉便安排巫栋去生产车间更换11号封口注塑机的封口插芯。

下午15：45，巫栋到11号封口注塑机处，11号封口注塑机操作员张敏对他说封口注塑机水管接头漏水要处理，巫栋处理漏水时问张敏要不要更换封口插芯，张敏说暂时不要换，晚上再换（据询问操作工得知，因公司实行“按件提成”制度，操作工考虑停机会影响自己的业绩，在考虑到封口插芯还能用的情况下，故推迟更换时间），巫栋处理完漏水后做了维修记录便离开。下午15：48左右，巫栋经过5、6号封口注塑机时，在5号与6号封口注塑机之间遇到当班生产班长陈建文，询问确认11号封口注塑机的封口插芯是否要更换（当班生产班长负责当班操作工的管理、任务调配和产品质量监督），陈建文说晚上再更换，交谈了几句，巫栋离开。下午15：50左右，巫栋经过13号封口注塑机处，发现13号封口注塑机的模温机有漏水（13号封口注塑机未生产），拍视频发微信向车间分管维修的副主任施秋萍反映（下午15：52），此时车间负责工艺技术的工艺员甘忠良也行至此处，并于15：54，巫栋和甘忠良一起从13号封口注塑机处离开，巫栋没有对13号封口注塑机漏水问题进行处理。巫栋行至3号和1号封口注塑机间的安全通道时，正在1号封口注塑机岗位进行DN200管调头作业的操作员高乔华看见巫栋便向其打招呼，问“老表，你今天做些什么事？”，巫栋没有回应高乔华，高乔华便将DN200管调头操作，完成后将管材放入了1号封口注塑机模具中（1号封口注塑机处于正常生产使用中，没有故障和维修任务），高乔华打开1号封口注塑机安全杆保险进行合模操作（下午15：55左右），合模过程中听到对面传来异响（硬塑料挤压的声音），便立即开模操作，并跑到1号封口注塑机后面，看见巫栋仰面倒在地上，安全帽落在头部右侧，双手抱头，右前额有压痕，有血从鼻孔、头部流出。高乔华叫了巫栋一声，问“不要紧吧？”，巫栋说“赶紧喊人来”，高乔华看到此时在3、4号封口注塑机间巡查产品质量的当班生产班长陈建文，立即叫其过来，陈建文过来看了下情况，便拨打车间主任袁振勇的电话（下午15：57），并找到车间调度员杨永星，杨永星拨打了120急救电话（15：59）后和陈建文一起返回现场。此时车间支部书记陈海亮组织人员在用卫生纸和毛巾擦拭巫栋身上的血。

随后公司总经理张伟华、副总经理王光明（分管安全生产工作）、工会主席刘建萍、总工程师刘洪也陆续到了现场，下午16：11，120急救车到达现场，送到萍乡市人民医院急诊科进行抢救，下午17：30左右巫栋宣告死亡。

三、事故迟报核查情况

1月14日事故发生后，当日17时左右，安源管道向其上级单位萍矿集团进行了汇报，18时左右，萍矿集团向上级单位省投公司电话进行了汇报，因死者巫栋发生事故的位置正好位于生产车间监控的盲区，考虑到巫栋病史和以往在车间有晕倒的情况，萍矿集团认为事故为意外事故，非生产安全事故，可以不向主管部门报告，但死者家属认为应该向主管部门汇报，于是事故发生单位按照死者家属意愿，经萍乡市公安局青山分局排除刑事案件的可能后，于1月15日21时许报送到经开区应急管理局，经开区应急管理局立即核实情况，并于15日21:29向市应急管理局值班室电话报告，22：58向市应急管理局值班室文字报告，并在事故直报系统中报送事故信息。市应急管理局于15日23:17向省应急管理厅值班室电话报告，23:29向省应急管理厅值班室书面报告。

四、人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

此起事故造成1人死亡。事故发生后，安源管道与死者家属协商，于1月19日达成赔偿协议，一次性补偿巫栋亲属126万元，另支付3.667247万元（抢救费用0.281047万元，殡仪馆费用0.8862万元，巫栋亲属接待费用约2.5万元），直接经济损失合计129.667247万元。赔偿款支付到位后，死者遗体于2022年1月24日火化，并于次日落葬。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

经调查认定，事故发生原因是：

1.直接原因：

修理工巫栋违反操作规程开展巡查工作，在1号封口注塑机正常作业期间，越过黄色警戒线进行日常巡查，头部在1号封口注塑机合模过程中被挤压，导致极重度颅脑损伤，经抢救无效死亡。

2.间接原因：

①安源管道安全生产企业主体责任落实不到位。一是安全教育、培训等制度落实不够好，维修员工安全意识不强；二是安全管理不到位，忽视了封口注塑机工序检维修与作业中的交叉风险，隐患排查不彻底、监管力度较弱、防范措施针对性不强；三是对隐患风险认识不足，巫栋因患有2型糖尿病曾于2020年4月份左右，晚上先后两次在生产车间晕倒，经巫栋本人申请，公司于2020年5月将巫栋上班时间调整为日班，不再上夜班，但仍把巫栋放在生产一线，且对修理工日常巡查违反操作规程现象发现、制止和整改不够及时。安源管道实业股份有限公司分管安全生产工作副总经理王光明等对公司安全生产工作督导不严格，履职不到位。

②萍乡经济技术开发区数字经济产业园办公室属地管理职责落实不到位，未按照萍乡经开区安委会《关于印发〈萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法〉的通知》（萍开安字〔2019〕11号）[1]要求认真履行安全生产监管职责，未独立开展对安源管道的安全监管工作，存在重服务、轻监管情形。

（二）事故性质

经调查认定，安源管道 “1·14”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对责任单位处理建议

安源管道实业股份有限公司安全生产企业主体责任落实不到位，事故报告存在迟报现象，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第三款、第六款，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由萍乡市应急管理局对安源管道实业股份有限公司实施行政处罚35万元[2]，责令安源管道实业股份有限公司及总经理张伟华向其上级单位萍矿集团作出深刻检查。

（二）对责任人处理建议

1.巫栋，男，安源管道实业股份有限公司维修车间维修工。未严格按照操作规程进行日常巡查，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.王光明，男，中共党员，安源管道实业股份有限公司副总经理。分管安全生产工作和事故报告工作，安全生产管理不到位，组织开展危险源辨识、评估和隐患排查治理工作不深入，事故发生后存在迟报行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予王光明2021年年收入百分之五十的行政处罚[3]，萍矿集团依据公司有关规定给予处分，并调整其安全管理分工。

3.钟长辉，男，中共党员，安源管道实业股份有限公司维修班班长。对维修工日常巡查违反操作规程未及时发现和进行整改，督促下属按规程操作监管责任不力。建议萍矿集团依据公司有关规定给予处分。

4.谢兵，中共党员，萍乡经济技术开发区数字经济产业园办公室企业服务科科长，负责企业安全监管工作。未按照萍乡经开区安委会《关于印发〈萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法〉的通知》（萍开安字〔2019〕11号）要求认真履行安全生产监管职责，落实相关安全生产法律法规不到位，对园区企业开展安全生产监管力度不足，对事故发生负有直接监管责任，建议由萍乡经济技术开发区纪检监察部门按管理权限和规定程序进行处理。

5.朱蓉，中共党员，萍乡经济技术开发区数字经济产业园办公室副主任，分管安全生产工作。未按照萍乡经开区安委会《关于印发〈萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法〉的通知》（萍开安字〔2019〕11号）要求认真履行安全生产监管职责，落实相关安全生产法律法规不到位，对园区企业开展安全生产监管督导工作不够，对事故发生负有领导责任，建议由萍乡经济技术开发区纪检监察部门按管理权限和规定程序进行处理。

七、事故教训及防范措施

针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，正确处理安全和效益的关系，真正落实各级安全责任制。二是主要负责人要承担起安全生产第一责任人职责，定期研究企业的安全生产问题，并经常督查检查企业的安全生产工作。三是要按照安全生产精细化管理要求，严格落实企业“五落实五到位”的安全生产责任体系，建立健全全员安全生产责任制，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。四是要提升企业安全生产管理部门的督导效力。企业安全生产管理部门在检查督导过程中不能图形式、走过场，要安排懂专业的人员管理企业安全生产工作，对发生的生产安全事故及时报告。

（二）夯实企业安全生产基础工作。萍乡矿业集团有限责任公司要深刻汲取事故教训，督促安源管道实业股份有限公司坚决整改维修工日常巡查环节存在的违规现象，完善日常巡查处置操作规程；要重新修订完善各级安全生产责任制和各岗位安全操作规程，不留死角、不留盲区，并对生产区域实施无死角视频监控；实行分层分级管理，防止出现对下属单位的管理空档，确保安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；规范操作行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础。

（三）严格落实政府属地监管责任。认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”要求，全面落实属地监管责任，强化数字产业园区安全监管职责。要严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发〈萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法〉的通知》（萍开安字〔2019〕11号）要求，进一步建立健全对园区企业监管的“权力清单”和“责任清单”，履行自身的安全监管职责，厘清好服务、监管和执法的关系，切实提高监管效能。

（四）因时因地制宜，落实好安全监管要求。萍乡经开区调区扩区后，萍乡经开区规模以上工贸企业220家，各类工贸生产经营单位企业近800家，安全风险进一步增大，监管任务重、监管责任大，萍乡经开区应急局作为经济发展局的二级局室，在推动工作中监管力度不够大，不能适应安全监管新要求，应完善机构设置、充实力量，以便更好地发挥其作用。当前我市奋力推进“五区”建设、打造“最美转型城市”战略正在稳步推进，工业园区、产业园等功能区迅速发展壮大，与之对应的安全监管短板弱项不断显现，建议进一步健全安全生产和防灾减灾救灾等应急管理工作机制，加强基层应急管理队伍和能力建设，提升监管能力和水平。