2020年12月6日上午10时35分左右，福建宏和鞋业有限公司C5大发泡车间发生一起塑料捏合机（下文统称搅拌桶）叶片挤压致1人死亡的事故。

接到事故报告后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，受将乐县人民政府委托，县应急局牵头组织县纪委监委、公安局、总工会、工信局、经济开发区管委会等单位组成事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，对本起事故进行调查。同时聘请中科检测技术服务(广州)股份有限公司对本起事故进行了技术鉴定。调查组通过现场勘察和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任人的处理意见和事故防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故单位情况

福建宏和鞋业有限公司成立于2013年11月13日，注册地位于福建将乐经济开发区积善园，占地面积393亩，建筑面积11万平方米，法定代表人为陈建辉，统一社会信用代码91350428081630396X，注册资金2008万元。经营范围包括EVA、PU鞋底、TPR、橡胶大底、冷粘鞋、帽、服装的生产销售，皮革、化工原料（不含危险品）销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。发生事故的车间为C5车间，C5车间一共有9名工人，C5车间的生产流程为将电子秤配比好的大料与小料经过搅拌桶（事故设备）搅拌后放入“利拿机”进行加热融化，倒料后过“轮机”，再过“出片机”，再进“大发泡机”进行发泡，再根据现场要求剖片、冲裁、打包入库。

（二）安全机构设置情况

该公司设置了安全管理机构，由法定代表人陈建辉担任组长，邓礼波、张学金担任副组长，组员有：赵英明、谭祖友、周华启、周涛、黄发祥、韩传宝、邓铁牛、陈积毅、李秀峰、周文国、周晓春、陈慕阳，专职安全员有：林清宇、王光坤、王金平。

（三）日常管理情况

该企业于大排查大整治期间已制定方案，建立“一企一档”，开展自查自纠，建立隐患清单并进行分色管理，并依据企业实际情况开展风险辨识，建立风险分级管控清单。有制定动火作业审批制度，机修工人张朝兵为持证动火作业人员，但是该起事故发生时动火作业人员并未持准操项目为熔化焊接与热切割作业的特种作业操作证（下文统称特种作业操作证）进行焊接作业，且未按照规定进行动火作业审批，曝露出该企业日常安全管理不严格，动火作业审批制度不落实，未及时发现并制止员工无证操作及违章行为。且该公司设备维修管理混乱，机修班长梁小波未将C5车间厂长贾志峰上报的设备故障情况汇报至机修主管王光坤处，在未经公司审批情况下擅自进行设备维修作业。

（四）事故技术鉴定情况

2020年12月28日将乐县工信局委托中科检测技术服务(广州)股份有限公司对本起事故原因进行技术鉴定，2021年2月8日该公司出具了《塑料捏合机质量鉴定报告》（报告编号：CAST-JD-2020-015），该报告技术鉴定意见为，在主空气开关闭合、箱顶安全开关功能失效的条件下，处于部分主触点粘连辅助触点断开或者主触点微断辅助触点断开状态的“接触器”因受振动影响、焊接操作出现的浪涌过电压产生的燃弧而完全闭合接通电源，使电机意外启动。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元。人员伤亡情况见下表：

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

12月6日上午8点35分左右，福建宏和鞋业有限公司的机修班班长梁小波（死者）带着机修工刘文甫到C5大发泡车间维修搅拌桶叶片，在维修前搅拌桶处于停机状态但主空气开关未断开，梁小波进入搅拌桶内部进行焊接作业，刘文甫站在搅拌桶旁给梁小波递焊条、螺丝刀等工具辅助进行维修作业。10点35分左右梁小波叫刘文甫递螺丝刀敲焊渣，刘文甫跳下机台拿了螺丝刀递给梁小波，梁小波敲了几下焊渣后接着进行焊接，继续焊接约一分钟，搅拌桶电机突然启动，导致梁小波被夹于叶片与搅拌桶壁之间，造成胸腹部外伤，因腹内脏器破裂（脾脏），腹腔内大量出血，导致失血性休克死亡。

（二）事故救援情况

12月6日上午10点35分左右福建宏和鞋业有限公司机修班班长梁小波在C5车间搅拌桶内进行焊接作业时电机突然启动导致梁小波被夹在叶片于搅拌桶之间，一旁辅助作业人员刘文甫切断电源后进行呼救，同处于C5车间的贾志峰等人听到刘文甫的呼救后进入搅拌桶内将梁小波从搅拌桶中抬出放在一旁的料堆上，在施救时刘文甫将事故情况汇报给机修主管王光坤并由王光坤汇报给分管生产和安全的副总经理邓礼波，在将梁小波抬出搅拌桶时副总经理邓礼波到达现场并拨打120请求救援，10点50分左右120救护车到达事故现场并对梁小波进行抢救，后经抢救人员确认梁小波已死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

根据“塑料捏合机”质量鉴定报告，该起事故的直接原因为：机修工梁小波在进行设备维修时未按照规定将处于停止状态的搅拌桶电机进行断电处理，在主空气开关闭合、箱顶安全开关功能失效的条件下，处于部分主触点粘连辅助触点断开或者主触点微断辅助触点断开状态的“接触器”因受振动影响、焊接操作出现的浪涌过电压产生的燃弧而完全闭合接通电源，使电机意外启动，导致梁小波被夹于叶片与搅拌桶壁之间死亡。

（二）间接原因

1、福建宏和鞋业有限公司机修班长梁小波未持特种作业操作证进行动火作业。

2、福建宏和鞋业有限公司机修班长梁小波未按照福建宏和鞋业有限公司《作业许可制度》要求进行动火作业审批。

3、福建宏和鞋业有限公司日常安全管理不严格，动火作业审批制度不落实，未及时发现并制止员工违章作业行为。

4、福建宏和鞋业有限公司未对安全设备进行经常性的维护、保养，并定期检测，导致塑料捏合机箱顶安全开关功能失效。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定和责任单位的处理建议

（一）企业有关人员

1、梁小波(死者），男，福建宏和鞋业有限公司机修班长，在未取得特种作业操作证情况下进行动火作业，且动火作业前未经审批，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的法定职责，对本起事故负主要责任，鉴于梁小波（死者）已于事故中死亡，建议免于处罚。

2、王光坤，男，福建宏和鞋业有限公司机修部主管、专职安全员，日常隐患排查不彻底，未及时发现搅拌桶箱顶安全开关已失效的安全隐患。事故发生当日未及时发现并制止梁小波违章动火作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应履行‘制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为’”的法定职责，负有直接管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定由福建宏和鞋业有限公司依法对其进行处理，并将处理结果上报至县安办备案，建议由公安部门对其进一步调查处理。

3、邓礼波，男，中共党员（四川省银山县青山乡马坪村党支部），福建宏和鞋业有限公司副总经理、安全生产管理人员，分管生产和安全工作，对现场安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应履行‘制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为’”的法定职责，负有直接管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定由福建宏和鞋业有限公司依法对其进行处理，并将处理结果上报至县安办备案。同时建议公安部门对其进一步调查处理，并由将乐县纪委将其违纪行为移交至其党组织关系所在地进行处理。

4、陈建辉，男，福建宏和鞋业有限公司法定代表人，对企业安全管理不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的法定职责，对本起事故的发生负主要领导责任，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定给予处罚。

（二）生产经营单位

福建宏和鞋业有限公司对本单位的安全管理不到位，未能及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行‘制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为’”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的法定职责，对本起事故的发生负有责任，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定给予行政处罚。

（三）有关单位

福建省将乐县经济开发区在对福建宏和鞋业有限公司的安全监管过程中有聘请第三方机构对其进行现场隐患排查，但是在2020年5月21日由开发区安全科对福建宏和鞋业有限公司进行对表检查时发现3条隐患，该次检查有形成检查记录但未按照规定要求被检单位签字确认，且未按照整改要求收集被检单位整改材料；10月9日，将乐县经济开发区安全科对福建宏和鞋业有限公司有开展安全检查，但均未形成检查记录及检查报告。将乐县经济开发区对本次事故发生企业监管检查不认真、不细致，隐患整改未实行闭环管理，违反了《安全生产法》第六十五条“安全生产监督检查人员应当将检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出书面记录，并由检查人员和被检查单位的负责人签字；被检查单位的负责人拒绝签字的，检查人员应当将情况记录在案，并向负有安全生产监督管理职责的部门报告”的规定，建议将经济开发区安全科长蓝忠顺、监管人员肖鹏捷的有关问题线索移交至将乐县纪委进一步处理。

将乐县工业和信息化局按照网格化监管明细表中将福建宏和鞋业有限公司列为橙色等级企业，按文件规定要求县工信局应对该企业每半年至少开展一次安全检查，该局于2020年6月10日及12月18日对福建宏和鞋业有限公司开展安全检查并要求其对存在问题开展整改，将乐县工业和信息化局对本次事故发生企业监管履职基本到位。

将乐县应急管理局2020年3月制定了《2020年安全生产监督检查执法计划》并报县政府批复，对“六大行业”重点工贸企业名录中的49家企业进行双随机抽取被检查企业，3月24日该局对福建宏和鞋业有限公司开展安全检查并下发整改通知，福建宏和鞋业有限公司于4月6日将整改情况反馈至县应急局；8月6日该局依据《2020年安全生产监督检查执法计划》对福建宏和鞋业有限公司开展“双随机”执法检查，该次检查发现3条隐患并下发责令限期整改指令书，8月11日福建宏和鞋业有限公司将本次检查整改情况予以反馈，将乐县应急管理局在对本次事故发生企业的监督检查过程中基本履行了安全生产监督管理职责。

五、事故防范和整改措施

（一）福建宏和鞋业有限公司应深刻汲取“12·6”事故教训，针对本起事故发生的原因“举一反三”，以安全生产专项整治三年行动为契机，全面落实企业主体责任，认真开展自查自纠和隐患排查治理，加强全员安全生产教育培训、安全设施设备定期维护保养和日常安全管理，严格落实特种作业管理和审批制度，防止类似事故的发生，确保安全生产。

（二）将乐县经济开发区要切实履行安全生产属地管理职责，切实制定安全生产专项整治三年行动方案，督促企业严格落实主体责任，在本园区内全面开展安全生产大检查，重点检查生产经营单位是否聘用持证特种作业人员，落实特种作业审批制度，防止类似事故发生。

（三）将乐县工信局应切实按照“三个必须”规定，加强各企业的安全管理，立即在本行业内全面开展安全隐患排查治理工作，特别对生产经营单位是否聘用持证特种作业人员，落实特种作业审批制度，防止发生类似事故。

（四）将乐县应急管理局应切实履行安全生产综合监管职责，加强工贸行业安全隐患大排查大整治工作，严厉打击相关领域安全生产违法行为，组织开展相关行业专项整治，防止发生类似事故。