2016年5月9日晚20:30左右，尤溪三联纸业有限公司发生一起机械伤害事故,伤者郑鼎浪经抢救无效死亡。事故发生后企业向110报案，县安监局接到110指挥中心报告后，牵头组织由县监察局、县公安局、县总工会、县经信局、西滨镇政府等单位人员组成事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，赶赴现场进行勘察、调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

尤溪三联纸业有限公司（以下简称公司），位于尤溪县西滨镇三连村，成立于2009年12月16日，统一社会信用代码91350426699006333X，营业期限自2009年12月16日至2039年12月15日，法定代表人：董继勇，注册资本：壹佰万圆整，公司类型：有限责任公司，经营范围：耐压纸、薄页纸生产；耐压纸、薄页纸销售。

公司设置安全生产管理机构及人员分工情况：法人董继勇主持公司全面工作，兼管客户、出仓；车间主任兼职安全员许国锋主持车间全面工作，主要负责质量、机修、车间生产安全；车间副主任董继敢协助许国锋工作，负责员工培训、人事、兼接送工人。公司下设机修、锅炉、打浆、磨浆、车间等五个工种。

公司为安全生产标准化达标企业，有效期于2015年11月26日至2018年11月25日。

二、事故现场情况

经勘察，事故现场位于公司打浆车间的粉碎平台处，粉碎机入口16cm*90cm，原料堆高250cm，距离粉碎机口240cm，平台丢弃一根150cm长的铁耙。

三、事故经过及救援情况

2016年5月9日下午，打浆工郑鼎浪、许修旺一起上16：00班，两人在公司打浆车间的粉碎平台处耙竹料送入粉碎机，均背对着粉碎机口作业，郑鼎浪站在左侧，许修旺站在右侧，当作业到20:30左右，郑鼎浪的左脚不慎踩入粉碎机口，造成左脚被粉碎，许修旺发现后立即冲向粉碎机的开关箱，关掉粉碎机电机，而后把郑鼎浪拖离粉碎口，发现他整条左腿都没有了，并有大量流血，就马上向在纸机车间的许国锋大声呼救，许国锋、许修宋、杨礼有等人听到呼救急忙跑到事故现场，看到郑鼎浪躺在粉碎机旁地板上，左腿已缺失，处于半昏迷状态，许国锋于是急忙跑到办公楼叫董继敢开车送伤者，而后董继敢和詹宜久分别开着皮卡车和面包车赶到现场，大家一起把郑鼎浪抬到皮卡车，许修宋在后排抱着，由董继敢开车送往西滨镇卫生院抢救，接到许国锋报告的董继勇也半路折回先赶到卫生院，叫急救医生准备救援，到达后经医生诊断郑鼎浪已死亡。当晚厂方与死者家属开始协商并处理善后工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失70万元，具体情况是：

五、事故原因分析

（一）直接原因

打浆工郑鼎浪安全意识淡薄，违规背对着粉碎机进行耙料作业，导致自己左脚不慎踩入粉碎机口，造成左腿被粉碎，失血过多。

（二）间接原因

1.车间副主任董继敢，对员工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位。

2.车间主任兼职安全员许国锋，安全检查不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，对员工三级安全教育培训不到位。

3.法人董继勇，负责公司安全生产全面工作，未健全本单位安全生产责任制，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本公司2016年度安全生产教育和培训计划。

4.尤溪三联纸业有限公司未健全安全生产责任制度；对员工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，与员工未签订劳动合同，工伤保险没有全员参保。

六、事故性质

该起事故为一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

1.郑鼎浪，公司打浆工人，安全意识淡薄，违规背对着粉碎机进行耙料作业，导致自己左脚不慎踩入粉碎机口，造成左腿被粉碎，失血过多。是事故发生的直接原因，应负直接责任，鉴于其本人已在此起事故中死亡不予追究。

2.董继敢，公司车间副主任，对员工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位。是事故发生的间接原因，应负领导责任，建议尤溪三联纸业有限公司对其按照公司内部有关规定予以处理。

3.许国锋，公司车间主任兼职安全员，安全检查不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，对员工三级安全教育培训不到位。是事故发生的间接原因，应负领导责任，建议尤溪三联纸业有限公司对其按照公司内部有关规定予以处理。

4.董继勇，公司法定代表人，负责公司安全生产全面工作，未健全本单位安全生产责任制，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本公司2016年度安全生产教育和培训计划。是事故发生的间接原因，应负领导责任，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定对公司法人董继勇给予处罚，并由纪检监察机关对董继勇党纪问题进一步调查处理。

5.尤溪三联纸业有限公司，未健全安全生产责任制度；对员工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，与员工未签订劳动合同，工伤保险没有全员参保。对事故发生负有责任，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定对尤溪三联纸业有限公司给予处罚。

八、事故整改意见

1.建议尤溪三联纸业有限公司进一步健全安全生产责任制度，明确各岗位安全生产职责，完善员工三级安全教育培训，切实加强安全生产管理，及时排查并消除安全生产事故隐患。

2.建议西滨镇政府督促尤溪三联纸业有限公司实施整改，督促尤溪三联纸业有限公司切实落实企业主体责任，完善企业安全生产标准化建设。