2021年5月1日16时15分，永安市合盛矿业有限公司在生产作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约160万元。

市应急局接到报告后，立即派员赶赴事故现场了解事故情况，并对事故现场进行勘查。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，永安市人民政府委托市应急局牵头，组织市公安局、总工会、工信局等有关部门、单位，并邀请市监察委，成立永安市合盛矿业有限公司“5•1”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查。并聘请两位工程师组成技术专家小组，协助事故调查。调查组对该起事故进行现场勘察、调查取证和综合分析，认定这是一起生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

永安市合盛矿业有限公司（以下简称“合盛矿业公司”），成立于2003年11月21日，位于永安市小陶镇上吉村，统一社会信用代码：91350481754993686D，法人代表：朱某。企业类型：有限责任公司，主要经营范围：石英砂加工；纺织品、日用化工产品销售。现有员工20人，公司下设综合部、财务部、生产车间；公司成立由总经理为组长，厂长、车间主任、班组长为成员的安全生产领导机构，公司安全员由车间主任兼任。公司制定了《企业基本条例》、《企业基本管理制度》、《设备管理制度》、《工种操作规程》、《岗位安全生产职责》等安全生产规章制度。

（二）乡镇属地履职情况

小陶镇安委会于2020月3月28日印发了“《小陶镇安全隐患大排查大整治百日攻坚行动工作方案》”的通知（陶安委〔2020〕5号）文件，制定了小陶镇安全隐患大排查大整治企业监督责任清单等文件，清单中包含了对合盛矿业公司监督检查；2021年1月5日印发了“小陶镇安监站年度安全生产监督检查计划”的通知（陶安委〔2020〕2号）文件，根据检查计划，小陶镇分别于2021年1月28日、2021年4月21日到合盛矿业公司检查，并下达了整改通知书要求企业按期整改。经调查，小陶镇党委、政府已履行了属地监管职责，未发现有明显监管过失行为。

（三）部门履职情况

永安市工信局于2020年3月26日印发了《永安市工贸企业安全生产（消防）隐患大排查大整治百日攻坚行动工作方案》（永工信安〔2020〕10号），2020年4月8日联合永安市应急局等四部门下发了《永安市工业企业安全隐患大排查大整治百日攻坚行动方案》（永应急〔2020〕19号）等文件；结合监督检查计划开展隐患排查治理工作。

永安市应急局于2020年4月8日下发了《永安市工业企业安全隐患大排查大整治百日攻坚行动方案》（永应急〔2020〕19号）；2020年9月14日下发了《关于进一步做好工业企业安全隐患大排查大整治工作的通知》（永政安办〔2020〕31号）等文件，结合年度监督检查计划开展隐患排查治理工作。

经调查，永安市工信局、永安市应急局均已履行了其相应监管职责，未发现有明显监管过失行为。

（四）事故发生地点

合盛矿业公司生产车间。

（五）事故死亡人员情况

赖某英，女，53岁，永安市小陶镇小陶村人，系永安市合盛矿业有限公司石碾磨机操作工，无三级安全教育档案。

二、事故发生经过、应急救援情况

2021年5月1日上午，赖某英等人开始上班，换磨工张某湘对3#磨机进行更换石碾工作，更换完毕后张某湘将3#磨机启动运转几圈，看了没问题就停机交给岗位操作工。16时10分左右石碾磨机操作工赖某英启动3#磨机电开关按扭开始工作。16时15分，磨机旋转轴突然发生断裂，导致磨机石碾冲出防护栏滚出磨盘，将此时路过3#磨机的赖某英压倒在磨机旁的厂房立柱上。在1#磨机磨盘铲砂的换磨工张某湘看到赖某英被压住，其下半身流血不能移动，就立即叫旁边的机修工喊人来移开石磨。听到呼叫的车间主任吴某和等人立即到现场施救，并向生产厂长和总经理报告。生产厂长朱某鑑立即赶到现场参与施救，拨打120急救电话，安排车子将伤者送往医院救治，在送往医院路上与正往事发地方向赶来的120急救车交接，将伤者送至三明市第二医院抢救。经医院抢救无效，赖某英于2021年5月2日0时28分死亡。

事故发生后，公司总经理朱某等人赶赴医院组织抢救。接到事故报告后，市公安局、应急局等单位赶赴医院开展前期处置工作，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经技术专家小组原因分析，3#磨机在工作过程中，因石碾磨旋转轴长期运作，引发旋转轴磨损缺陷、金属疲劳断裂，导致石碾脱离原位，失控滚出磨盘，压倒路过的赖某英。物的不安全状态是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

一是设备管理、安全防护不到位。没有建立公司设备管理台账，设备管理混乱，对于石碾磨机等设备完损状态情况掌握不清；未按规定按时开展设备检查、维护、保养工作，未建立设备维护保养记录台账，对设备维护保养不到位；对石碾磨机设置的安全防护设施未能有效防止石碾滚出磨盘。

二是隐患排查治理不到位。未健全并落实隐患排查治理制度；未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，未及时发现设备隐患，导致设备“带病”运转。

三是安全生产教育和培训不到位。该公司未依法依规全面实施对从业人员的安全教育培训，未按规定建立安全生产教育和培训档案；未依法依规对从业人员进行安全三级教育。

（三）事故性质

经调查认定，合盛矿业公司“5•1”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

1、吴某和，男，1967年出生，合盛矿业公司车间主任兼公司安全员。履行职责不到位，未依法依规全面对从业人员开展教育培训工作；未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，在组织对安全生产日常监督检查时不彻底、不全面；对设备维护保养制度落实检查不到位，未能及时发现与消除事故隐患导致事故发生，违反《安全生产法》第二十二条规定，对本起事故的发生负有直接管理责任，建议由合盛矿业公司按照公司相关规定予以处理。

2、朱某鑑，男，1964年出生，合盛矿业公司生产厂长。履行职责不到位，未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，在组织对安全生产日常监督检查时不彻底、不全面；对设备检查、维护、保养管理制度落实督促不到位，未能及时发现与消除事故隐患导致事故发生，违反《安全生产法》第二十二条规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由合盛矿业公司按照公司相关规定予以处理。

3、朱某，男，中共党员，1986年出生，合盛矿业公司法人代表、总经理。作为公司的主要负责人，对企业生产安全管理履职不到位，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项等规定，对本起事故的发生负有主要管理责任。建议由永安市纪委、监委按照相关规定予以处理；由永安市应急局按《安全生产法》第九十二条第（一）项规定予以上一年年收入百分之三十的行政处罚。

4、永安市合盛矿业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未依法依规健全完善并落实企业安全生产责任制；未能根据公司实际情况建立、健全设备管理台账等规章制度，对设备管理、安全防护不到位；安全教育培训不到位，未对所有从业人员进行全面安全教育培训和建立安全教育记录档案；未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，没有及时检查、消除安全隐患和制止、纠正违章作业，导致事故发生，违反《安全生产法》第三条、第四条、第十九条、第二十五条、第三十八条等有关规定，对本起事故的发生负有主要责任。建议由永安市应急局按《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

1、合盛矿业公司要进一步落实企业主体责任，提高安全生产条件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，举一反三，查找安全生产工作中存在问题和薄弱环节，加强安全管理，及时消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强企业安全生产责任体系建设，进一步建立健全安全生产规章制度和安全生产责任制，特别是要建立完善本公司设备管理制度和管理台账；三要加强公司安全生产隐患排查治理力度，建立健全隐患排查治理台账，开展设备隐患排查治理，严禁设备“带病”运转；四要加强石碾磨机设备的安全管理，健全完善石碾磨机检维修制度和操作规程，特别是要制定石碾磨机检维修时的安全防范措施；五要加强从业人员安全生产教育和培训工作，要认真落实《生产经营单位安全培训规定》的要求，加强对从业人员的岗前三级安全培训教育，特别要加强危险作业等专业技能及安全防护知识的培训，不断增强从业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生。

2、小陶镇人民政府要认真落实属地安全监管职责，加强对本辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查；要将生产经营单位设备安全管理工作纳入安全检查范围，及时督促生产经营单位事故隐患整改，坚决制止此类事故的再次发生。

3、市工信局、应急局要按照市委市政府下发的部门“三定方案”中的职责分工，共同做好安全生产工作，贯彻落实近期安全生产工作的会议、文件精神，扎实开展本行业安全生产检查工作；要组织同行业企业召开一次现场警示会，分析事故原因，分析事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全检查监管力度，杜绝类似事故再次发生。

4、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条规定，要求市工信局、应急局、小陶镇人民政府、合盛矿业公司接到本报告批复件后1个月内，将事故防范和整改措施情况（合盛矿业公司反馈内容应含相关人员处理结果）书面向永安市安委会办公室反馈。