2018年4月1日20时30分许, 三明市三元区安明水泥制品厂发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,三元区人民政府成立了由区安监局、监察局、公安分局、人社局、工会和莘口镇人民政府有关人员参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参与事故调查。三明市人民政府安全生产委员会对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。调查组通过对事故现场勘查，走访、询问有关单位和人员，制作询问笔录，调取相关证据材料，对事故进行了全面调查。现就调查情况报告如下：

一、事故发生单位、设备基本情况

1.事故发生单位基本情况

三明市三元区安明水泥制品厂(以下简称安明水泥制品厂)，地址：三明市三元区莘口镇黄砂村树林峡，2011年12月9日注册成立,类型:个体工商户,经营者:张某才,雇佣工人1-2人。经营范围：加工水泥下水管道。

2.发生事故的设备情况

发生事故的设备为固定（立）式强制式搅拌机，型号为扬子JW-350型（敞口、4叶片、深度0.65M、直径1.5M），物料类型固-液，每次处理量范围（出料）200-350L，电机功率11 KW,电机转速1000r/min。

二、事故发生经过和救援等情况

1.事故发生经过和救援情况

2018年4月1日上午，安明水泥制品厂工人黄某成操作搅拌机制作水泥管，制作过程中因输送带断裂，无法继续生产。下午6时30分后断裂的输送带被修好，此时因输送带断裂导致搅拌机内壁上沾粘了部分凝固的混凝土。为清除凝固在水泥搅拌机里面的混凝土硬结块, 黄某成拿上准备用来盛装清除掉混凝土硬结块的水桶，同时叫上张某才一起配合清除。

大约20时30分，黄某成站在搅拌机里面清除混凝土硬结块，张某才协助其倒掉装在水桶里面的已经清除掉的混凝土硬结块。在清除过程中因混凝土硬结块被搅拌机叶片卡住，黄某成伸出手按动安装在搅拌机外壁上搅拌机的启动开关(据分析,可能是想通过叶片转动移开卡住的混凝土硬结块)。此时，旋转的搅拌机叶片将黄某成卷倒在搅拌机里面，在旁边的张某才发现后赶紧用手关掉开关，随后将黄某成救出。接着拨打了120急救电话。120急救人员赶到了事故现场后, 经医务人员现场检查确认黄某成已不治身亡，死亡原因：失血性休克。

2.事故善后处置情况

接到报告后,区安监局、莘口镇政府的相关人员及派出所民警赶赴现场对事故进行了解、处置。至2018年4月8日,死者善后事宜已妥善处理完毕。

三、事故经济损失、造成人员伤亡情况

此次事故造成一人死亡，直接经济损失约人民币80余万元。

姓名    性别   籍贯    民族    身份证号           情况     死亡时间

黄某成  男     永春    汉族    3505251969****2516   死亡     2018.4.1

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

安明水泥制品厂工人黄某成在清除搅拌机里面混凝土硬结块过程中,安全生产意识淡薄，在本人处在搅拌机里面的状态下，盲目启动搅拌机开关，致使其被卷入设备中死亡, 是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

安明水泥制品厂管理组织机构不健全，安全管理责任不落实，安全生产规章制度、安全生产操作规程缺乏；安全生产教育不到位；安全检查不到位，对生产经营活动中存在的事故隐患未及时发现，未采取有效防范措施，是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该事故是一起机械伤害一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1.黄某成, 安明水泥制品厂工人, 安全意识淡薄，忽视安全，在其处在搅拌机里的情况下随意启动搅拌机开关，致使其被卷入搅拌机导致死亡,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已经死亡,不再追究其责任。

2.张某才，安明水泥制品厂负责人,作为安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位,导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条有关规定，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由三元区安全生产监督管理局给予其行政处罚。

3.安明水泥制品厂，未根据自己的生产经营特点制定完善的安全管理制度或操作规程, 未严格按照规定要求对从业人员进行全面安全生产教育和培训；对作业人员违规违章作业等行为未及时检查并及时纠正;对作业现场的事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条的规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条有关的规定，建议由三元区安全生产监督管理局对其处以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1.安明水泥制品厂要认真吸取事故教训，切实贯彻落实国家安全生产法律法规，落实企业主体责任，建立健全各项安全生产规章制度及操作规程，加强从业人员的安全教育培训，加强对作业现场的安全生产检查，做到及时排查、消除安全隐患。

2.按照《三元区乡镇街道安全生产属地监管有关事项职责划分暂行规定的通知》（元政办〔2013〕130号）规定要求，莘口镇政府要加强对属地企业的安全生产监督检查，督促检查企业落实安全生产主体责任、开展隐患排查治理，确保安全生产各项措施落到实处。

3、从业人员要严格遵守安全生产规章制度及操作规程，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律“三违”现象发生，防范事故于未然。