2021年7月28日晚18：30，仙游县XX建材有限公司一名员工上班期间，因个人擅自攀越吊架，跌落运行中的输送带，被卡在电机架导致死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国监察法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经县政府批准，成立由县应急管理局、县公安局、总工会、自然资源局等有关人员组成的仙游县XX建材有限公司“7·28”机械伤害事故联合调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县纪委监察委派员调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议意见，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

仙游县XX建材有限公司位于仙游县度尾镇，于2018年8月15日在仙游县工商行政管理局注册成立，法人代表林XX，男，汉族，56岁，中共党员，度尾镇帽山村人，身份证号：35032219XXXXXXXXXX，注册资本1000万元，主要经营烧结砖生产和销售，持有营业执照。

（二）死者情况

死者林XX，男，汉族，身份证号：35032219XXXXXXXX，仙游县度尾镇,在仙游县XX建材有限公司负责操从事破碎机作业，在事故中当场死亡。

二、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年7月28日18：30，林XX（死者，负责从事破碎机作业）与林X（铲车司机，从事铲装送料，男，28岁汉族，大济龙坂人）、郭XX（从事看守筛鼓作业、男，63岁，汉族，度尾XX人）3人在仙游县XX建材有限公司上班，当时林XX戴斗笠蹲坐在筛鼓机后面的输送带前方抽烟，过了十分钟，林XX将鞋脱放在地上，然后起身，擅自爬上简易梯子，并沿着走台到达维修工作台，然后冒险攀越电机架，并顺着输送带吊架又攀越最高处的电机架后，不慎跌落运行中的输送带，导致身体卡在输送带电机架中。18：50，林X驾驶铲车到另一侧堆土场准备铲土的时，突然发现输送带出料口异常，便立即停下铲车、关停机器，沿着维修走台到平台去察看，发现林XX被卡在输送带末端电机架里，于是便打电话报告公司负责人林XX。林XX接到报告后，立即赶赴现场，并电话通知部分员工到场施救。现场4名员工合力将林XX救下，发现林XX已经死亡，于是未拨打“120”救护车现场急救。

（二）事故报告情况

当晚19:00，铲车司机林X将事故情况报告给该公司负责人林XX，林XX马上将事故情况报告给XX村支部书记林XX，并请林XX向度尾镇政府报告。19:20，林XX将事故情况上报给度尾镇包村领导李XX，因李XX在县参加县第十四次党代会，李XX于19:30电话通知度尾镇帽山村包村工作队队长林源，要求他马上到现场做善后处置。19:30，XX村支部书记林XX、林XX、林XX家属赶到事故现场。20:15，死者亲属林敢拨打“110”报警。20:20，度尾镇帽山村包村工作队队长林X等人相继赶到现场。20:40，度尾派出所接县“110”报警后调派庄XX、范XX2名民警赶赴现场，经派出所民警现场勘查排除他杀。事故发生后，XX建材有限公司未向县自然资源局（行业主管部门）和应急管理局报告事故，存在漏报行为，度尾镇政府也未按规定将事故情况报告给县委办、县政府办和县安办。

（三）善后处置情况

7月29日，度尾镇司法干部、帽山村干部与死者亲属协调善后赔偿事宜。7月31日，双方初步达成赔偿协议。8月4日，双方正式达成赔偿协议，并签订《人民调解协议书》，林XX向死者家属支付死亡赔偿金，死者尸体火化，善后工作结束。

（四）事故应急处置评估

发生事故后，度尾镇人民政府、帽山村委会和当地派出所有关人员能够迅速赶赴现场，进行快速应急处置。经现场查看和现场人员查询，以及公安部门出警记录和勘查鉴定结论，现场和救治事故应急处置程序符合要求。

三、事故发生原因

（一）直接原因

仙游县XX建材有限公司员工林XX在输送带处于运行状态未采取停电停机措施的情况下，擅自攀越吊架跌落至输送带上，导致被卡在输送带电机架中，是造成本事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全防护

企业法人代表林XX企业生产中对存在危险的区域未配套相应安全防护设施，输送带未设置安全防护栏或上锁封闭；针对生产线上带式运输机等运输设备，在人员横跨处，未设置带栏杆的人行走桥，作业现场不具备基本的安全生产条件，是造成本起事故的间接原因之一。

2、安全培训和作业管理

企业法人代表林XX未对员工林XX进行必要的安全生产教育培训，导致林XX安全意识薄弱，擅自进入非正常生产活动范围的危险区域，是造成本起事故的间接原因之一。

四、事故性质

分析本事故发生的经过及原因，该事故造成1人死亡，调查组认为本事故是一起生产安全责任事故，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任及建议处理意见

（一）对事故发生单位及相关责任人的处理建议

1.仙游县XX建材有限公司。企业安全生产主体责任意识薄弱，安全生产责任制没有得到有效落实；未有效开展安全隐患排查治理；未能严格教育和督促从业人员认真执行安全生产规章制度和安全操作规程。违反了原《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有安全管理主要责任。建议由仙游县应急管理局依据原《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对仙游县XX建材有限公司给予二十万元的行政处罚。

2.企业法人代表林XX，未能建立本单位安全生产责任制，对公司员工安全生产教育和培训工作不到位，工人安全意识淡薄；对公司安全生产检查不到位，未能及时排查发现生产安全事故隐患；对事故发生负主要安全管理责任，违法了原《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第一款第一、二、三、五项的规定，根据原《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，处个人上一年年收入百分之三十的罚款；在事故发生后，林XX虽有将事故情况报告给度尾镇人民政府，但没有及时向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在漏报现象，违法了《安生安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，根据《安生安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第二项规定，处个人上一年年收入百分之四十的罚款，以上两项并处，共计处个人上一年年收入百分之七十的罚款，建议由县应急管理局依据相关规定予以行政处罚。

3.公司员工林XX（死者），安全意识淡薄，在设备仍在运行的过程中，没有采取任何防护措施的情况下，擅自攀越跌落非正常生产活动范围的危险区域，对本事故的发生负有主要责任。鉴于林XX在事故中已死亡，建议免于追究林XX责任。

（二）对党委政府及相关责任人的处理建议

度尾镇人民政府作为属地政府，在事故发生后未在规定时间内向县委、县政府和县应急管理部门报告事故情况。鉴于事故发生后，镇政府能够在第一时间派相关人员赶赴现场参与稳控和善后调解等事宜，并在事故调查中能够积极配合，建议由县纪委监委根据《莆田市党政领导干部安全生产责任制实施办法》第五章第二十二条第三项及其它有关规定对度尾镇党委政府相关责任人给予从轻问责，并请将处理情况函告县应急管理局，由县应急管理局续报市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

（一）落实企业安全生产主体责任。仙游县XX建材有限公司要深刻吸取事故教训，扎实开展风险管控及隐患排查治理工作；严格落实安全生产责任制，认真督促企业安全管理人员依法履行岗位职责；完善各项规章制度和安全操作规程，并督促所属从业人员严格执行；扎实有效开展对工人的安全生产教育和培训工作，如实告知作业场所危险有害因素，提高工人安全意识，保证生产安全。

（二）加强安全生产专项整治工作。度尾镇党委政府要加强安全生产工作领导，健全落实安全生产责任，深入开展安全生产专项整治三年行动及安全生产“五清”行动，要按照“属地管理”原则，加大对辖区内重点行业、重点企业、重点部位的监督管理和监督检查,督促企业认真落实好安全生产主体责任,从源头上遏制生产安全事故的发生，促进全县安全形势持续平稳。

（三）强化宣传教育，发挥事故警示教育作用。度尾镇党委政府和有关企业要通过单位LED、微信公众号等融媒体传播平台，采取文字、图片、动漫等多种形式，大力宣传新的《安全生产法》、营造浓厚的安全生产宣传工作氛围。

（四）进一步做好安全事故信息报送工作。度尾镇党委政府和有关企业要严格执行国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和县政府办公室《关于建立突发事件信息速报机制的通知》、《仙游县人民政府办公室关于印发仙游县生产安全事故灾难应急预案的通知》、县安办《关于建立突发事件及生产安全事故信息速报机制的通知》等有关规定，发生生产安全事故时，企业要按规定及时向负有安全生产监管职责行业主管部门和县应急管理部门及属地政府报告，防止瞒报、迟报、漏报现象；各乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门在接到事故报告后，要及时向县委办值班室、县政府办值班室及县安办值班室报告，防止事故信息报告未衔接。