2021年1月1日16时25分左右，永安市永浆至上坪公路工程B标段项目搅拌站1名工人被卷入搅拌机中，后因失血过多抢救无效死亡，造成一起1人死亡的机械伤害一般事故，直接经济损失约100万元。

2021年1月1日下午16时35分在接到110指挥中心向永安市应急管理局通报有人员受伤尚未脱离危险的警情后，永安市应急管理局和永安市交通运输局立即派值班领导和值班员赶赴现场处置。事故发生后依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，于1月2日上午，由永安市应急管理局牵头永安市公安局、总工会、监察委和交通运输局组成“1·1”事故调查组，开展事故调查处理工作。事故调查组经过调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及整改防范措施。现将有关事故调查处理情况报告如下：

一、事故项目基本情况

（一）事故项目概况。

永安市永浆至上坪公路工程B标段（大进至上坪段），起点位于大进村，途经铜罗形，铁钉石，梨园，终点位于上坪乡。该项目开工时间为2019年7月29日，起讫里程K10+400～K23+897.798，总长度13.497Km，施工单位为福州闽龙铁路工程有限公司，本起事故发生在永安市永浆至上坪公路工程B标段项目搅拌站内，由福州兴福慧建筑工程劳务有限公司负责K12搅拌站建设、管理和运行，永安市永浆至上坪公路是永安市以农村公路建设带动生态旅游发展一项重点交通建设项目，按部级三级公路标准建设，全长约24公里，路基宽9米，估算总投资约2.4亿元。

项目建设期间，永安市委市政府高度重视，党政主要领导通过每月到施工现场调研和听取指挥部汇报等方式要求参建单位加强现场质量、安全、进度。永安市分管副市长作为该项目指挥长每周召开项目建设例会，牵头各成员单位亲自部署，协调解决问题难点，同时每周到永上线施工现场检查，督促施工单位加强施工现场管理，并做好安全防范，保障项目建设。

永上公路建设指挥部指定两名业主代表常驻工地。建设单位组织业代、总监办及施工单位每月对施工现场进行质量、安全大检查，及时排除质量、安全隐患，截止2020年12月底，共进行18次检查，并以书面形式下发到各参建单位要求整改并及时反馈。永安市交通运输局组织精干力量，对永上线加大监督抽查力度，每周随机到施工现场抽查，截止2020年12月，共检查45次，发出整改通知单18份，罚款45.9万元，存在问题已全部整改到位。1月6日起，永安市交通运输局分管副局长、交通建设工程服务中心主任已入驻该项目，对该项目进行24小时施工安全跟踪管理，全力加强施工质量安全保障，抓好工程质量，确保施工安全。

（二）事故相关单位基本情况

1、建设单位：永安市交通建设开发公司。该公司成立于1993年4月21日，统一信用代码：913504811581920499，法定代表人：钟华姬，注册资本3500万元人民币，注册地址：永安市黄山路，企业类型：全民所有制，行业类别为：商务服务业，经营范围：交通基础设施开发。

2、施工单位：福州闽龙铁路工程有限公司。成立于2002年3月13日，法定代表人：徐立钟，统一信用代码：913501001544270665，注册资本8000万人民币，注册地址：福州市晋安区站东路8号，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），行业类别为：土木工程建筑业，经营范围：铁路工程施工；工程施工总承包、专业承包；爆破作业项目工程设计施工、安全评估、安全监理；工程勘察、设计；施工劳务（不含劳务派遣）；工程技术咨询；房屋、设备租赁。相关资质等级：公路工程施工总承包三级,地基基础工程专业承包二级,证书编号：D335033875。

3.劳务承包单位：福州兴福慧建筑工程劳务有限公司。该公司成立于2015年1月21日，法定代表人：蔡冬星，统一信用代码：913501043157102936，注册资本：500.00万人民币，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，注册地址：福建省福州市马尾区马尾镇江滨东大道68-1号蓝波湾2#楼28层28公寓式办公（自贸试验区内），经营范围：建筑劳务分包：建筑工程、土石方工程、公路路基工程、桥梁工程、隧道工程、市政工程、水利水电工程，园林绿化工程，通讯工程、消防工程、环保工程、防水工程、钢结构工程的设计和施工，道路工程的养护；建筑材料（不含危险化学品）的批发、代购代销；建筑工程机械与设备经营租赁；其他未列明的机械设备租赁服务。相关资质等级：建筑业企业资质证书编号：D235080494，资质类别及等级：施工劳务不分等级。

福州兴福慧建筑工程劳务有限公司与福州闽龙铁路工程有限公司在开工前签订了《劳务分包合同》，劳务分包名称：永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）劳务分包；劳务分包范围：大进至上坪段（K10+400～K23+897.798）；劳务分包内容：标段范围内的路基土石方开挖、盖板涵施工，水泥混凝土路面施工、以及交安设施施工等全部工序劳务作业；劳务分包期限：暂定开工日期2019年10月15日至2021年4月15日，作业总日历天数为540天，作业总日历天数与前述开工、竣工日期计算的天数不一致的，以作业总日历天数为准。实际开工日期以甲方通知为准；委派公司法人蔡冬星为驻工地项目负责人，并签订了《安全生产协议书》等协议书。

“1.1”事故造成一人死亡，死者彭宗胜，系福州兴福慧建筑工程劳务有限公司永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）B标段搅拌杂工，福州兴福慧建筑工程劳务有限公司确定为事故发生单位。

二、事故经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过及应急救援处置情况。

2021年1月1日，位于永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）B标段K12+100搅拌站内，杂工彭某胜（男，66岁，杂工班工人，主要负责清理搅拌站搅拌机内残留废渣，清理现场卫生等），搅拌机操作员吴某、华某，现场监管张某平正常开展搅拌站作业，16时20分左右，操作手吴某上从卫生间回到操作室，华某在操作间和现场打电话，告知搅拌站还要出料，16时25分左右，第31车后八轮自卸车到达搅拌站装料，操作手吴某和操作手华某观察四周一切正常，在操作手吴某确认可以继续正常生产拌料后，示意华某按下启动键，随后吴某按下皮带输送键，华某再按下拌合键，现场监管张某平听到搅拌机料仓有呼救声，急忙喊操作手停止拌料，吴某立即按下红色紧急停机键。这时在现场的张某平听到呼救声，立即赶了过来，机器停下来后，张某平立即爬到搅拌机上去，看到彭某胜下半身被搅拌机卡住，动弹不得，组织现场人员进行施救，同时报119、120、110和安全员候荣某，17时20许120急救车辆到达，对彭某胜实施供氧、输液急救措施，17时24分左右110警务人员到达现场，17时40分左右消防救援人员到达，采用千斤顶、切割等设备开展施救，19时00分左右120医生对彭某胜身体进行检查，彭某胜生命体征十分微弱，医护人员立即为彭某胜实施心肺复苏措施，19时40分左右，经医生确认，彭某胜已没有生命体征。20时30分左右，彭某胜身体从搅拌机内移出来放到地面，医生再次检查确认后，彭某胜已没有生命体征，现场人员通知法医和殡仪馆到达事故现场,之后将死者送往永安市殡仪馆，并于1月6日进行了火化。

（二）人员伤亡情况。

本起事故共造成1人死亡。死者情况：彭某胜，男，66岁，身份证号5XXXXXXXXXXXXXXXXX，家住四川省蓬安县龙蚕镇，2020年8月10日起于受聘于福州兴福慧建筑工程劳务有限公司，搅拌站工人。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、死者彭某胜安全意识淡薄，自我保护意识低，违反操作规程，在未下班前提前进入搅拌机进行清理，搅拌机再次作业时将其下半身夹住，后经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、作业现场安全管理不到位。岗位安全操作规程未明确搅拌机间歇时间后在开机的安全注意事项，现场监管人员在水稳料搅拌料间歇时间后在开机的安全条件未确认的情况下，操作员启动搅拌机。

2、未结合项目实际制定安全生产责任制。福州兴福慧建筑工程劳务有限公司未根据项目实际管理部门、岗位人员制定安全生产责任制。

3、安全生产教育和培训不到位。部分员工未经考核合格后上岗，培训侧重形式而不重视实际效果，致使工人安全意识淡薄，对临时用工人员作业现场管理和风险控制不到位，凭经验、按习惯作业。

4、作业管理不到位。高危作业审批程序管理不严，未落实相关作业票证审批并建立档案，施工安全活动记录不实，班前安全活动记录雷同，给施工现场安全管理带来隐患，施工现场危险源评估不专业，未能客观科学的发现搅拌机检修清理作业流程存在隐患和漏洞。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起由于员工安全意识薄弱、违反操作规程、作业现场安全管理不到位、安全生产教育和培训不到位造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）建议给予处罚的单位。

1.福州兴福慧建筑工程劳务有限公司，作为工程劳务承包单位，安全生产主体责任落实不到位，未按实际建立、健全本单位安全生产责任制，安全生产教育和培训不到位，部分员工未经考核合格后上岗，侧重形式而不重视实际效果，致使工人安全意识淡薄，作业现场管理不到位，对本起事故的发生负有责任。违反《安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第四款、第四十一条等有关规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项建议由永安市应急管理局对其进行行政处罚。

（二）建议给予处罚的人员。

1、彭某胜，福州兴福慧建筑工程劳务有限公司搅拌站工人，安全意识淡薄，自我保护意识低，违法操作规程在未下班前提前进入搅拌机进行清理，下半身被搅拌机夹住，经抢救无效死亡，对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡，故不再追究其责任。

2、候某辉，福州兴福慧建筑工程劳务有限公司永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）B标段项目安全员，负责项目安全管理工作，对新员工教育培训不到位，部分员工未经考核合格后上岗，未能及时发现制止员工违规作业，对本起事故的发生负有管理责任。建议由福州兴福慧建筑工程劳务有限公司安全公司按照公司规章制度对其进行处理。

3、蔡某星，福州兴福慧建筑工程劳务有限公司法定代表人、永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）B标段项目负责人，组织本单位制定安全生产责任制不到位，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，组织实施本单位全生产教育不到位，违反《安全生产法》第十八条第一、三项，对本起事故的发生负有领导责任。建议由永安市应急管理局按《安全生产法》第九十二条第一项规定予以行政处罚。

4、郑某焰，福州闽龙铁路工程有限公司永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）B标段专职安全员，负责项目安全管理工作，现场安全检查不到位，未能及时发现劳务承包公司安全生产协议履行不到位并督促整改，对本起事故的发生负有管理责任。建议由福州闽龙铁路工程有限公司按照公司规章制度对其进行处罚。

5.许某，福州闽龙铁路工程有限公司永安市永浆至上坪公路工程（大进至上坪段）B标段项目常务副经理，负责项目日常生产、安全工作，未认真履行安全管理职责，督促、检查公司项目的安全生产工作不到位，安全检查不够细致全面，督促劳务承包公司落实安全生产主体责任落实不到位，造成劳务承包公司培训教育不到位、现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任，建议福州闽龙铁路工程有限公司按照公司规章制度对其进行处罚。

六、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）深刻吸取事故教训。福州兴福慧建筑工程劳务有限公司要深刻吸取事故教训，进一步强化红线意识和底线思维，时刻绷紧安全生产这根弦，克服麻痹松懈思想，认真落实企业主体责任，始终把安全生产作为头等大事来抓，举一反三，开展一次安全生产隐患大排查，发现问题立即落实整改；进一步制定并落实防范措施，强化加强企业内部安全管理，切实提高企业安全生产水平，杜绝类似事故再度发生。

（二）加强安全教育培训。福州兴福慧建筑工程劳务有限公司要加强施工作业人员的安全教育培训，严格按照《生产经营单位安全培训规定》要求开展安全教育培训，提高施工作业人员的安全意识和操作技能，严格按照相关安全技术规范的要求，全面落实安全技术交底制度，全面落实各项安全保障措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未经安全生产教育和考核合格的从业人员，不得上岗作业。

（三）强化作业现场管理。要进一步提高对施工现场安全风险识别，强化施工现场作业安全管理，特别是在重点关注较大危险性施工现场安全监督管理的同时，也要加强临时性、辅助性施工现场的安全监督管理，完善作业流程，填补作业流程漏洞，使作业流程管理具有科学性和合理性，及时发现与制止不良安全行为，要加强对施工现场变化情况的掌握与控制，动态地做好施工安全管理工作。

（四）防范领域安全风险。永安市交通运输局要主动牵头持续开展安全检查和隐患排查，在事故单位召开现场警示会，吸取事故教训，提出防范措施，提升道路施工项目安全管理水平，防止类似事故再次发生，同时检查辖区内其他在建道路施工项目，全面分析道路施工项目建设中存在的安全风险，特别是春节前赶工期超进度过程中必须以安全生产为准绳和红线。要按照安全隐患大排查大整治和安全生产专项整治三年行动计划全面开展道路施工行业领域专项治理行动。

（五）落实岗位职责，严格值班值守。福州闽龙铁路工程有限公司要按照对施工现场安全生产负总责的要求，严格执行交底、验收等技术管理制度，严格规范各岗位职责和管理人员行为并监督落实情况，严格执行领导带班制度，要将工程承包单位纳入本公司工程安全管理体系，尤其是安全生产协议履行情况进行经常性检查，要做到与本公司同管理、同考核。

（六）及时反馈落实情况。根据《生产安全事故报告和处理条例》第三十三条规定，要求福州兴福慧建筑工程劳务有限公司、福州闽龙铁路工程有限公司、永安市交通运输局将事故防范、整改及相关人员处理的落实情况，及时向永安市安全生产委员会办公室反馈。