2022年10月23日15时许，圣农发展（政和）有限公司饲料加工厂员工兰顺全进入1号筒仓进行清仓作业时，不慎被卷入清仓机中，经抢救无效死亡。

接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关法律法规，县政府成立了以县委常委、副县长为组长，县政府办、工信商务局、公安局、应急管理局、农业农村局、人社局、总工会等部门组成的“10.23”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅收集有关资料、询问有关人员和综合分析，查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

圣农发展（政和）有限公司（以下简称“圣农公司”），2012年11月27日成立，注册地址福建省政和经济开发区同心路32号，法定代表人傅光明，主要负责人丁红光，注册资本7亿元整，公司类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），统一社会信用代码91350000056138885L。从业人员2339人，安全管理人员8人，其中专职安全员7人、兼职安全员1人。

圣农公司《饲料生产许可证》（编号：闽饲证〔2020〕09450，有效期：2020年8月17日至2025年8月16日）由福建省农业农村厅审批核发，经营范围：禽类的养殖和初级加工、禽类屠宰、禽类产品的销售，动物药材、动物饲料销售，禽类信息咨询服务。该公司制定了《安全生产责任制》《生产安全事故隐患排查治理制度》《人员岗位职责》《清仓岗位、绞龙岗位等操作规程》《筒仓清仓机操作规程》《有限空间作业综合安全管理制度》《有限空间作业应急预案》等相关安全生产管理制度。　　（二）圣农公司有限空间作业管理职责

方传宝作为饲料加工厂厂长，主要对有限空间作业进行风险辨识并制定安全措施，在制定安全措施栏填写有关内容，并确认后签字，同时安排有关人员落实安全措施，对有限空间内的氧气、可燃气体、有毒害气体的浓度进行分析；对现场进行检查核对，确认无误后，向作业人员进行安全交底，并在审批栏签字批准作业。

魏修泉作为饲料加工厂安全管理人员，对作业现场安全负领导责任，自始至终在现场直接指挥、参与作业；对安全措施给予确认，有权补充完善。

胡艳作为监护人员，必须自始至终在作业现场，对作业前必须落实的安全措施进行检查，然后签字确认；作业中密切注意安全状况，并与作业人员保持联络和沟通；

兰顺全作为现场作业人员，应遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用有限空间作业安全设施与个人防护用品；应与监护者进行有效的操作作业、报警、撤离等信息沟通；作业前应检查作业场所是否符合要求，按规定穿戴防护装、防护器具和使用工具。

（三）有限空间作业要求

圣农公司饲料加工厂筒仓清仓机不能正常运行，需人工辅助清仓。根据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局59号令）和圣农公司《清仓岗位操作规程》《有限空间作业综合安全管理制度》规定，进入有限空间作业前，应对作业环境进行评估、分析，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系的要求，进仓作业必须两人同行，作业人员需佩戴安全防护用品情况下进仓作业，但此次作业未按照相关规定流程作业。

（四）培训教育情况

胡艳，圣农公司筒仓主控组长，负责筒仓清仓工作，2021年7月21日入职并签订《劳动合同书》，2021年7月22日至24日，公司对胡艳开展三级安全教育培训；2022年度未对胡艳开展日常安全教育培训。

兰顺全，圣农公司清仓工，负责清仓工作，2017年3月1日入职并签订《劳动合同书》，2017年3月，公司未按要求在对新入职员工兰顺全开展三级安全教育培训；2021年9月，公司对兰顺全开展三级安全教育培训；2022年度未对兰顺全进行日常安全教育培训。

（五）事故勘察情况

事故发生地为圣农公司饲料加工厂1号筒仓。筒仓为圆柱型，高度大约19米，直径约24米，地面处有双层门（见照片1），大概在3米处有观察孔（见照片2），筒仓内仓底有5个格状卸料口，卸料口上安装有清仓机，清仓机由旋转定心装置、驱动总成、螺旋输送装置、行走装置等四个部分组成，清仓机长度约12米，直径约60-70厘米（照片3）。

二、事故发生经过、应急救援和评估情况

（一）事故发生经过

2022年10月23日13时30分许，圣农公司饲料加工厂需要碎米原料，中控室通知兰顺全发货，因清仓机不能正常运行，需人工辅助清仓。13时50分许，兰顺全与胡艳向安全员魏修泉申请办理进入1号筒仓有限空间作业。14时许，经魏修泉空气采样分析，得出仓内含氧量19.9%，无可燃气结果，签字审批同意有限空间作业，作业现场无负责人，胡艳为监护人员及设备主控人员、兰顺全为作业人员。14时40分许，兰顺全、胡艳到达1号筒仓，兰顺全在未佩戴安全防护用品情况下进入筒仓后胡艳到地下室，兰顺全到达安全区域用对讲机呼叫胡艳开启清仓机，胡艳开启清仓机后从地下室返回1号筒仓人孔处观察兰顺全在筒仓内作业。14时55分许，中控室通知胡艳可以停止供米。胡艳在1号筒仓人孔处用对讲机通知兰顺全可以停止作业，得到兰顺全肯定回复后胡艳离开人孔跑到地下室关闭清仓机。15点5分许，胡艳关闭清仓机后返回1号筒仓人孔处发现兰顺全鞋子还在地面、安全帽在人孔处平台上，胡艳在人孔处呼叫兰顺全没人回应，对讲机和电话也没有回应。15点9分许，胡艳用微信电话联系车间主任黄明超及经理方传宝汇报此事，要求派人来查看情况。方传宝接报后安排机电班组长鲍章木和机电工刘木旺根据圣农公司《有限空间作业应急预案》要求，配备对讲机、呼吸设备、保险绳等应急救援器材进仓查看，发现兰顺全下半身全被清仓机卷入。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，厂长方传宝立即组织施救，同时报110、120急救电话和119消防救援电话。15时35分许120、110及119救援人员先后到达现场，消防人员和120救护人员到达现场后，按照应急预案同时进入筒仓开展救援，经120救护人员现场确认兰顺全已无生命体征，因救援难度大，10月24日凌晨2时15分许兰顺全被移出，经法医确认已死亡并送往殡仪馆。

（三）事故救援评估情况

经评估，圣农公司于10月23日15点30分许，将事故情况向政和经济开发区管委会汇报，并报警组织救援。15时45分许，政和县应急管理局接民生110转警报告此次事故。接到事故报告后，县委、县政府主要领导高度重视，第一时间指示县领导带领政和经济开发区、公安、应急等部门赶赴现场进行救援与处置。本次事故应急处置过程中，未因应急救援处置不当造成事态扩大和其他影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者信息：兰顺全，男，56岁，政和县石屯镇洋后村人，身份证号码：352129196604041514。事故直接经济损失约126万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

兰顺全安全意识淡薄，违反《清仓岗位操作规程》要求，作业时未佩戴安全防护用品，擅自跨越未关停的清仓机，导致其本人双腿被卷入受伤致死，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、圣农公司规章制度的制定不完善和落实不到位。一是圣农公司《有限空间作业综合安全管理制度》规定有限空间作业审批由部门领导在审批栏签字，批准作业，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局59号令）第八条规定，规章制度存在漏洞；二是未健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。圣农公司未严格按照特种作业审核审批流程，由安全员魏修泉违规出具有限空间作业票，存在审核审批一人操作，即可进行有限空间作业；三是作业未严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局59号令）第十九条规定制定有限空间作业方案；四是清仓作业违反圣农公司《清仓岗位操作规程》要求，清仓作业为一人，监护人员与筒仓主控人员为同一人，作业人员未按规定佩戴安全帽等防护用品；五是对员工反应兰顺全日常工作中存在擅自跨越未关停的清仓机行为，仅口头教育批评，未按规定对其进行考核处理。

2、圣农公司安全教育培训不到位。兰顺全于2017年3月1日入职圣农公司并签订《劳动合同书》，从事清仓工作。2017年3月，公司未按要求在对新入职员工兰顺全开展三级安全教育培训，2021年9月，才对兰顺全开展三级安全教育培训；2022年度未对兰顺全、胡艳进行日常安全教育培训。

3、圣农公司隐患排查不细致不扎实。圣农公司日常隐患排查中，未对安全生产规章制度和安全管理操作规程落实情况开展排查。如未发现由安全员魏修泉违规审批有限空间作业票、清仓作业人员不足两人和监护人员与筒仓设备主控人员为同一人、清仓作业人员兰顺全未按规定佩戴安全帽等防护用品和擅自跨越未关停的清仓机等隐患问题。

4、政和经济开发区履行属地监管责任不到位。组织开展安全检查工作不扎实不到位。网格员对网格片区内的安全生产监督检查工作时，未对企业安全台账进行检查，导致未发现企业存在违规审批有限空间作业问题。

5、政和县农业农村局履行行业监管责任不到位。政和县农业农村局作为饲料生产行业主管部门。一是未按《福建省安全生产条例》第三十六条规定制定2022年度安全生产工作计划；二是对监管行业领域开展安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查工作开展不扎实不全面。根据《福建省饲料和饲料添加剂生产企业落实全员岗位安全生产责任制实施方案》（闽农厅〔2016〕142号）文件要求，企业需健全完善制度，落实全员岗位安全生产责任制，确保各类安全隐患能够及时发现并整改。如2022年7月25日对该企业同时开展现场检查和“双随机”抽查工作，检查时未发现企业未健全全员安全生产责任制和企业存在违规审批有限空间作业问题。

（三）事故性质

经调查认定，圣农公司“10.23”事故是一起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、兰顺全，男，群众，圣农公司清仓工，入职时间2017年3月，本起事故中兰顺全安全意识淡薄，违反《清仓岗位操作规程》要求，作业时未佩戴安全防护用品，擅自跨越未关停的清仓机，导致其本人双腿被卷入受伤致死，是本起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2、丁红光，男，群众，时任圣农公司副总经理，任职时间：2021年9月，主要负责圣农公司管理工作。未健全本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；本单位安全生产规章制度和操作规程不完善，有限空间审批制度违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局59号令）第八条规定。对本起事故的发生负有责任，建议由政和县应急管理局依照《安全生产法》第九十五条进行行政处罚。

3、方传宝，男，群众，时任圣农公司饲料加工厂厂长，任职时间2021年12月，负责饲料加工厂饲料生产、安全生产等工作，作为饲料加工厂厂长，方传宝未及时发现安全管理人员魏修泉在清仓作业人数不足情况下违规出具有限空间作业票；对员工违规操作仅口头批评未及时上报公司考核处理和安全教育培训，对本起事故的发生负有责任，建议由政和县应急管理局依照《安全生产法》第九十六条进行行政处罚。

4、魏修泉，男，群众，时任圣农公司饲料加工厂安全管理人员，任职时间2021年3月，主要负责饲料加工厂的安全管理工作。未及时发现并纠正生产安全事故隐患，违规作出有限空间作业审批；对本单位安全生产教育培训组织不到位。对本起事故的发生负有责任，建议由政和县应急管理局依照《安全生产法》第九十六条进行行政处罚。

5、胡艳，女，群众，时任圣农公司饲料加工厂筒仓主控组长，任职时间2021年7月，主要负责报表、控制原料进出仓、开关清仓机，作为筒仓主控组长，负责开关清仓机，并时刻保持与监护人员、作业人员联系，但胡艳当天同时作为监护人员，因操作清仓机开关过程中离开作业现场，导致监护岗位未及时发现事故发生，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局59号令）及圣农公司《清仓岗位操作规程》规定，建议圣农公司依照公司有关规章制度给予处理。

6、吕杨坦，圣农公司安环部主办。负责圣农公司安全生产的相关工作，在本起事故中安环部对各部门的安全生产隐患排查不认真不细致。未发现饲料厂违规出具有限空间作业票，员工违规操作、安全教育和培训不到位等问题，对本起事故的发生负有管理责任，建议圣农公司依照公司有关规章制度给予处理。

7、陈承洪，男，群众，时任政和经济开发区管委会综合协调部副部长，圣农发展公司片区总联络员，任职时间2018年4月，负责圣农发展公司片区安全生产等工作，履行经济开发区属地监管不到位。对网格片区内的安全生产监督检查工作时未对企业安全台账进行检查，导致未发现企业违规审批有限空间作业问题。对本起事故发生负有责任，建议交由县纪委监委作进一步调查处理。

8、吴李圣，男，群众，时任政和经济开发区管委会综合协调部职员，圣农发展公司片区网格员，任职时间2021年9月，负责圣农发展公司片区安全生产等工作，履行经济开发区属地监管不到位。对网格片区内的安全生产监督检查工作时未对企业安全台账进行检查，导致未发现企业违规审批有限空间作业问题。对本起事故发生负有责任，建议交由县纪委监委作进一步调查处理。

9、黄兴付，男，中共党员，时任政和县农业农村局动物卫生监督所所长，任职时间2008年，负责动物检疫检验、动物防疫条件的审核、瘦肉精快速检测、饲料加工监管，履行行业安全监管不到位。2022年7月25日对圣农公司开展现场检查和“双随机”抽查工作时，未发现企业未健全全员安全生产责任制和企业存在违规审批有限空间作业问题，对本起事故发生负有责任，建议交由县纪委监委作进一步调查处理。

10、郑丽娟，女，群众，时任政和县农业农村局综合执法大队一级科员，任职时间2021年，负责动物卫生监督所票据管理、整理日常执法检查内页材料。履行行业安全监管不到位。因动物卫生监督所仅有黄兴付一人，无法开展现场检查，作为综合执法大队人员配合动物卫生监督所开展2022年7月25日现场检查和“双随机”抽查工作时，未发现企业未健全全员安全生产责任制和企业存在违规审批有限空间作业问题，对本起事故发生负有责任，建议交由县农业农村局给予批评教育。

（二）对有关责任单位的处理建议

1、圣农公司。一是规章制度制定不完善。《有限空间作业综合安全管理制度》制定存在漏洞，未健全本单位全员安全生产责任制；二是有限空间作业审核审批不规范。由安全员魏修泉违规审批有限空间作业票；三是未严格落实安全生产规章制度和操作规程。清仓作业人员不足两人和未佩戴安全防护用品，监护人员和设备主控人员为同一人的情况下违规进行有限空间作业；四是安全教育培训不到位。未根据计划对兰顺全和胡艳进行安全教育培训；五是隐患排查不彻底。未发现员工未正确佩戴安全防护用品、违反操作规程等问题。对本起事故发生负有责任，建议由政和县应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第（一）项进行行政处罚。

2、政和经济开发区管委会。组织开展辖区企业安全检查工作不扎实不认真。网格员对网格片区内的安全生产监督检查工作时未对企业安全台账进行检查，导致未发现企业存在违规审批有限空间作业问题，建议责成政和经济开发区管委会向县政府做出深刻检讨并由政和县人民政府通报批评。

3、政和县农业农村局。一是未按《福建省安全生产条例》第三十六条规定制定2022年度安全生产工作计划；二是监管行业领域开展安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查工作开展不扎实不全面。2022年7月25日对该企业开展现场检查和“双随机”抽查工作时，未发现企业未健全全员安全生产责任制和企业存在违规审批有限空间作业问题。建议责成政和县农业农村局向县政府做出深刻检讨并由政和县人民政府通报批评。

六、事故防范和整改措施建议

各级各部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，认真查缺补漏、举一反三，切实加强本辖区、本行业的安全生产管理和监管，防范事故的发生。

（一）坚持责任落实，强化安全生产底线思维

政和经济开发区管委会要认真贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产等重要指示批示精神，严格压紧压实安全生产责任，强化属地安全生产工作组织领导；坚持以全覆盖、零容忍、高标准的要求，深入开展安全隐患排查整治。做到隐患见底、措施到底、整改彻底；加强辖区内安全生产工作的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，采取有效措施督促企业落实好各项安全生产工作措施，推动园区安全高质量发展。

（二）坚持问题为导向，盯紧薄弱环节抓整改

政和县农业农村局要坚持把“找问题、查隐患、促整改、建机制”作为提高安全生产本质水平的工作重点，不仅要排查整治企业安全生产隐患，还要查找解决安全生产监管体制机制的问题；充分结合实际，有效制定并落实好安全生产目标责任制、年度安全生产工作计划等工作，做到安全监管工作有章可依，有案可循，从源头上遏制类似事故发生。

（三）坚持生产经营单位是安全生产的责任主体

圣农公司要深刻吸取事故教训，全面从严从实落实企业安全生产主体责任，健全本单位全员安全生产责任制，严格落实考核奖惩制度，进一步完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，将安全生产规章制度和安全操作规程落到实处，督促从业人员严格执行；特殊作业必须严格落实审批制度，在有专人现场管理且落实各项安全防范措施情况下方可作业，确保作业安全；要强化企业全员培训，加强事故警示教育，提升员工的安全意识、安全技能和安全责任；严格落实安全风级管控和隐患排查治理双重预防制度，对排查出的隐患及时进行治理，消除事故隐患。