2015年9月29日21时39分许，浙江今跃机械科技开发有限公司机加工车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。死者周成国，男，40岁，汉族，贵州省贵定县昌明镇人。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由金华市安全监管局胡宏立副局长任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会及金华经济技术开发区安全监管局等单位组成的事故联合调查组，并邀请市检察院派员参加（调查组成员名单见附件）。经现场勘查、调查取证，查阅相关资料，调取了事发时的监控录像，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

浙江今跃机械科技开发有限公司（以下简称今跃公司）成立于2011年，地址位于金华市仙华南街800号，注册资本130406550元，法定代表人葛炳灶,总经理董永平。经营范围：主要经营工业自动化控制系统、自动化成套控制装置的开发、研制、生产及销售；货物与技术进出口。

金华市锦程人才服务有限公司（以下简称锦程公司），成立于2004年，注册地址是金华市婺城区丹溪路880号，注册资本1000万元，法定代表人周维厚，经营范围：收集、整理、存储和发布人才供求信息；开展职业介绍；开展人才信息咨询；劳务派遣业务；企业管理咨询；网站建设；物业管理；家庭服务。

2014年6月，今跃公司与锦程公司签订劳务派遣协议，根据该协议及《劳动合同法》的相关规定，用人单位是锦程公司，用工单位是今跃公司，锦程公司派驻1名驻厂代表到今跃公司对约200名劳务人员进行跟踪管理。

锦程公司于2015年8月初与周成国签订劳动合同，8月4日将其派遣到今跃公司，后被安排到机加工车间气密性试验岗位工作。周成国的工资及养老保险、工伤保险等相关费用均由今跃公司确认后支付给锦程公司，再由锦程公司向其支付。

二、事故发生经过及救援情况

2015年9月29日，机加工车间气密性试验机操作工周成国上中班，上班时间是16: 00至24:00，周成国上班后，操作标号为F1的气密性试验机器对待检轮毂进行气密性检测，21时39分30秒，其使用的工号钢印掉入机器水箱下方的设备内部，机器中的水箱在挡板上方约50厘米左右，处于静止状态，当时站立作业的周成国弯腰钻入水箱和挡板之间捡取工号钢印，但未能捡到；21时39分44秒，周成国将机器旋钮调到自动状态，又按了一下绿色的启动按钮，再次弯腰钻入水箱和挡板之间捡取工号钢印，但此时水箱下降，将其胸腹部压在水箱和挡板之间，随后被同车间工友王建兴发现并向班长黄国华报告，车间主任宋国辉、集团安全员朱斌接到报告后也迅速赶到现场，组织人员对周成国进行抢救并拨打120急救电话，急救车赶到现场后医护人员将其送往金华市中医院抢救，后经抢救无效于23时30分死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

周成国安全意识淡薄，不遵守安全生产规章制度，违反操作规程，在未关闭气密性试验机的情况下，擅自进入正在作业的机器内捡取物品，导致其被机械挤压伤害致死，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.今跃公司对员工的安全教育培训不够深入细致，对从业人员的安全监督和管理力度不够，对安全生产责任制落实情况监督考核不严格，没有认真督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，没有对作业设备采取全面有效的安全防护措施。

2.今跃公司安全员朱斌未能认真检查落实本单位安全生产工作，对生产安全事故隐患排查不够全面、深入、细致；机加工车间主任宋国辉没有认真全面检查车间的安全生产状况，没有及时发现气密性试验机器存在的安全隐患并提出改进建议，从而采取相应措施有效保护从业人员安全。

3.今跃公司总经理董永平作为公司主要负责人，未切实履行单位主要负责人应尽的职责，未能有效督促、检查落实本单位的安全生产工作。

4.锦程公司对劳务派遣人员安全教育培训不深入细致，没有会同今跃公司切实提高劳务派遣人员的安全意识和防范能力。

5.秋滨街道办事处未切实履行安全生产属地监管职责，对辖区内企业安全生产监管工作不够细致深入，未切实督促企业落实安全生产主体责任。

四、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）今跃公司机加工车间气密性试验机操作工周成国，安全意识淡薄，在作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在未关闭气密性试验机的情况下，擅自进入正在作业的机器内捡取物品，导致其被机械挤压伤害致死，应对本起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故免予追究责任。

（二）今跃公司对从业人员的安全监督和管理力度不够，对安全生产责任制落实情况监督考核不严格，没有认真督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，没有对机器设备采取全面有效的安全防护措施，应对本起事故负主要责任，建议金华市安全监管局依法对该公司作出行政处罚。

（三）今跃公司安全员朱斌未能认真检查落实本单位安全生产工作，对生产安全事故隐患排查不够全面、深入、细致；机加工车间主任宋国辉没有认真全面检查车间的安全生产状况，没有及时发现气密性试验机器存在的安全隐患并提出改进建议，从而采取相应措施有效保护从业人员安全，对本起事故发生负有管理责任，责成今跃公司对两人作出相应处理。

（四）今跃公司主要负责人董永平未切实履行单位主要负责人应尽的职责，未能有效督促、检查落实本单位的安全生产工作。对本起事故的发生负领导责任，建议金华市安全监管局依法对其作出行政处罚。

（五）锦程公司对劳务派遣人员安全教育培训不深入细致，没有会同今跃公司切实提高劳务派遣人员的安全意识和防范能力。对本起事故发生负有一定责任，建议金华市安全监管局按照有关法律法规该公司作出相应处理。

（六）秋滨街道办事处未切实履行安全生产属地监管职责，对辖区内企业安全生产监管工作不够细致深入，未切实督促企业落实安全生产主体责任，对本起事故的发生负有一定责任。建议秋滨街道办事处向金华经济技术开发区管委会做出书面检查。

六、整改措施

（一）今跃公司

1.应深刻吸取本起事故教训，在公司范围内的所有车间开展一次安全大检查、大排查，切实消除安全隐患。要进一步健全本单位安全生产责任制，落实安全生产措施，防止各类生产安全事故的发生。

2.要按照安全生产相关法律、法规和规章的规定，在建立健全各项安全生产责任制和安全生产规章制度的基础上抓好落实，强化车间、班组现场安全管理和日常检查，对检查中发现的问题及时纠正，提高车间、班组及一线员工的安全意识和制度落实的执行力。

3.进一步加大员工教育培训力度，提高员工的安全意识和安全文化素养，定期开展安全生产警示教育活动，增强员工的安全意识和自我保护意识，提高员工风险识别和防范能力。加大安全生产在绩效考核中的权重，努力营造企业安全文化氛围，使安全文化贯穿于企业发展的全过程。

4.进一步加大安全生产投入，运用科技手段提高安全管理水平。聘请专业机构，对公司的安全生产现状进行全面的评价，排查车间、班组、岗位的事故隐患，并采取有效的防范措施，及时落实整改。

（二）锦程公司

1.配合今跃公司做好事故赔偿善后等各项工作，认真吸取本次事故教训。

2.把好用工进口关，进一步加强对派遣人员的安全教育培训。

3.会同用工单位，认真履行安全生产齐抓共管的职能,特别是派遣人员的安全作业要求。

（三）秋滨街道办事处

1.督促辖区内企业加强从业人员的安全生产教育和培训工作，提高从业人员的安全意识和事故防范能力；督促企业严格落实各项安全生产制度，加大安全生产投入，确保安全生产。

2.要切实履行安全生产属地监管职责，加强对辖区内生产经营单位安全生产的监督检查力度，充分发挥网格化管理在安全监管中的作用，做到分工明确，保证安全生产工作得到有效落实。

3.加强《安全生产法》的宣贯工作，强化企业严格按照法律法规的要求落实安全生产主体责任，加强隐患排查治理工作，确保安全生产持续稳定。