2015年9月7日13时许，金华印佳工贸有限公司（以下简称印佳公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。死者郑凤秀，女，43岁，初中文化，金华市婺城区琅琊镇人。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），经报请市人民政府批准，成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会及金华经济技术开发区管理委员会安全监管局组成的事故调查组（成员名单详见附件1），并邀请市人民检察院派员参加。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术检测分析（技术分析报告详见附件2），查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

印佳公司，成立于2012年9月，位于金华经济技术开发区汤溪镇白汤下线公路558号，注册资本3000万元人民币，法定代表人应霙，女，29岁，主要负责人应永通，57岁，是应霙的父亲。公司经营范围为包装装潢、其他印刷品印刷、五金制品加工及销售，纸张、印刷机械、塑料制品批发零售，主要生产各类纸盒纸箱。

二、事故经过

2015年9月7日13时许，印佳公司瓦楞纸自动生产线正在生产600mm×480mm瓦楞纸。当堆码机平台降至底面（高度400mm）自动送出纸板时，操作工郑凤秀违章进入堆码机进行清理，以排除平台卡纸，此时恰为默认出料时间（4秒左右），光电保护装置不工作。设备默认出料时间过后，堆码机平台自动上升。郑凤秀因在堆码机平台内，身体未被光电保护红外光束扫描到，平台继续上升至设定行程过程中，郑凤秀被挤压在堆码机平台与输送带出料滚轮下部金属横档之间。旁边的纸箱搬运工金兰兰发现后马上喊“停机、停机”，公司内其他人员立即停机、报警并拨打急救电话。13时30分许，120救护车到达现场，将郑凤秀送往婺城区第一人民医院进行抢救。14时20分许，郑凤秀经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

操作工郑凤秀未严格遵守安全生产规章制度，违反操作规程，违章进入堆码机平台作业，在平台自动上升过程中被挤压在平台与输送带出料滚轮下部金属横档之间，是这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 印佳公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2. 印佳公司主要负责人应永通未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

3. 印佳公司副总经理王建南未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。印佳公司安全员陈明亮未切实履行安全员职责，未开展本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。

4. 汤溪镇人民政府未切实履行安全生产属地监管职责，对辖区内企业安全生产监管工作不够深入、细致，未切实督促企业落实相关法律法规的要求。

四、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）操作工郑凤秀未严格遵守安全生产规章制度，违反操作规程，致使事故发生，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故免予追究责任。

（二）印佳公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，应对本起事故的发生负主要责任。建议金华市安全监管局依法对该公司予以行政处罚。

（三）印佳公司主要负责人应永通未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对本起事故的发生负领导责任。建议金华市安全监管局依法对其予以行政处罚。

（四）印佳公司副总经理王建南未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。印佳公司安全员陈明亮未切实履行安全员职责，未开展本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。责成印佳公司对以上人员作出相应处理。

（五）汤溪镇人民政府未切实履行安全生产属地监管职责，对辖区内企业安全生产监管工作不够深入、细致，未切实督促企业落实相关法律法规的要求，对本起事故发生负有一定责任。建议汤溪镇人民政府向金华经济技术开发区管理委员会做出书面检查。

六、整改措施

（一）印佳公司

1. 立即停产整顿，对所有机器设备进行安全生产大检查，切实消除安全隐患，经金华经济技术开发区管理委员会有关部门验收合格后方可恢复生产。

2. 严格落实安全教育制度，加强从业人员的安全生产教育培训工作，督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程。不断提高从业人员的安全意识和自我保护能力。

3. 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，并定期开展演练，应急救援预案制定及演练情况及时报汤溪镇人民政府备案。

（二）汤溪镇人民政府

1. 督促辖区内企业加强从业人员的安全教育与培训工作，提高从业人员安全生产事故防范能力、应急避险能力，督促企业严格落实各项安全生产制度，改善安全生产条件，确保生产安全。

2. 要牢固树立安全发展理念，切实加强安全生产工作，认真履行安全生产监管职责。加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，做到分工明确、责任落实，认真解决安全生产工作中存在的突出问题，保证安全生产工作得到有效落实。

3. 加强新修订《安全生产法》的宣贯工作，落实安全管理责任，强化企业主体责任，健全安全管理机制，加大隐患排查整治力度，积极推行安全生产标准化工作，确保安全生产形势稳定好转。