2020年12月26日14时46分许，金华春光橡塑科技股份有限公司八车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约121.1万元。死者王金山，男，51岁，蒙古族，内蒙古通辽市库伦旗库伦镇人。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由金华市应急管理局傅治副局长任组长，金华经济技术开发区张庆奇常务副主任任副组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、金华经济技术开发区及浙江金磐扶贫经济开发区等单位组成的事故联合调查组，邀请市监察委员会派员参加，并聘请有关设备设施、工艺流程、安全管理等方面的专家进行全面分析。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调取监控录像、询问有关单位和当事人、模拟测试，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见和整改措施。现将事故调查处理的相关情况报告如下：

一、基本情况

（一）金华春光橡塑科技股份有限公司（以下简称“春光公司”）成立于2000年，地址位于金华市安文路420号，注册资本134400000元，法定代表人陈正明。经营范围：吸尘器零件、橡塑胶管、塑料制品、小家电研发、制造和销售及自营进出口业务。

（二）呼和浩特市京澳劳务有限责任公司（以下简称“京澳公司”），成立于2009年，注册地址是内蒙古自治区呼和浩特市金桥开发区银河南街滨河湾二期一号楼1501室、1016室，注册资本2000万元，法定代表人袁丛丽，经营范围：家政、保洁、装卸、餐饮、物业服务；商务代理待办服务等。

（三）劳务派遣用工情况

2020年10月，春光公司与京澳公司签订劳务派遣协议，根据该协议及《劳动合同法》的相关规定，用人单位是京澳公司，用工单位是春光公司，京澳公司派驻1名代表到春光公司对派遣劳务人员进行跟踪管理。京澳公司于2020年11月8日与王金山签订用工协议书，12月11日将其派遣到春光公司，后被安排到八车间全自动微电脑塑料中空成型机操作岗位工作。王金山的工资由春光公司确认后支付给京澳公司，再由京澳公司向其支付。

（四）事发设备情况及工艺流程

事发设备是一台全自动微电脑塑料中空成型机，由广东省东莞市今雋机械有限公司生产，型号为SPB-5L1JWD,生产日期是2012年8月24日,于2012年9月投入使用，设备编码为CGH-01-0099，编号为33号。其生产工艺流程为：开机加料→选择自动工作模式→自动注塑→成型取件→修边。

二、事故发生经过及应急处置情况

2020年12月26日，八车间中空成型机操作工王金山上白班，王金山上班后，操作33号中空成型机，其工作内容是把中空成型机吹塑成型的产品从取件口机架上取下来，修毛边，经烤边机烤边以后，放入边上的纸箱。14时46分许，王金山在未关闭机器的情况下，从机器右侧的取件口进入机器内部的模具区域，但此时机器吹塑完成后模具连同支架向左平移，将其头部挤压在右模具支架和左模具支架立柱之间，随后被同车间员工王发发现并向班长韦志敏报告，韦志敏听到后立即跑到33号机呼叫王金山，见其未回应，就立即将其从机器内拉出并轻放在地面上，同时打电话向车间及公司相关领导报告，车间主任李玉能、公司徐益军、邵丽萍、张文永等领导接到报告后相继赶到现场，组织人员把王金山抬到公司门口并拨打120急救电话。14时55分许，急救车赶到现场，医护人员对王金山生命体征进行了检查，确认其已死亡。

接到事故报告后，浙江金磐扶贫经济开发区、金华经济技术开发区、江南公安分局、市应急管理局迅速派人赶到现场进行应急处置，并开展事故善后处理工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因

王金山安全意识淡薄，违反操作规程，在未关闭中空成型机的情况下，违章进入正在运行的设备内，导致其被机械挤压伤害致死，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.春光公司中空成型机安全防护缺失，设备右侧取件窗口设置过大，无法有效防止作业人员进入，未设置安全光栅。

2. 春光公司对员工的日常安全教育培训和管理不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对岗位危险性认识不足，违章作业。

3. 春光公司安全隐患排查治理工作不到位、不全面，没有及时发现机器设备存在的安全隐患并采取措施予以消除。

4. 京澳公司对劳务派遣人员安全教育培训不深入细致，没有会同春光公司切实提高劳务派遣人员的安全意识和防范能力。

5. 浙江金磐扶贫经济开发区对辖区企业安全生产监管工作不扎实，未切实督促企业严格落实安全生产主体责任。

四、事故性质

经调查分析认定，金华春光橡塑科技股份有限公司“12•26”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）春光公司八车间中空成型机操作工王金山，安全意识淡薄，在作业过程中，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在未关闭中空成型机的情况下，违章进入正在作业的机器内，导致其被机械挤压伤害致死，应对本起事故负有重要责任，鉴于其已在事故中死亡，故免于追究。

（二）春光公司对安全生产工作不重视，对员工的日常安全教育培训流于形式，没有认真督促从业人员严格遵守公司的安全生产规章制度和安全操作规程。对从业人员的安全监督和管理力度不够，对安全生产责任制落实情况监督考核不严格，对岗位风险危害因素辨识不到位，安全隐患排查不到位，未能及时发现机器设备存在的安全隐患并予以消除，应对本起事故负主要责任，建议金华市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司作出行政处罚。

（三）春光公司董事长陈正明作为公司法定代表人，未切实履行安全生产法定职责，未合理设置公司专职安全生产管理机构，健全公司安全生产责任制，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对本起事故的发生负有领导责任，建议金华市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

（四）春光公司常务副总经理徐益军作为分管安全生产工作的公司领导，对安全生产工作不重视，未加强对公司安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的有效落实，未能认真检查督促公司的安全生产状况；公司安全员周旭峰、郑航标未能认真检查落实本单位安全生产工作，对生产安全事故隐患排查不够全面、深入、细致；八车间主任李玉能没有认真全面检查车间的安全生产状况，没有及时发现中空成型机存在的安全隐患并提出安全技术改进建议，从而采取相应措施有效保护从业人员作业安全；班组长韦志敏未认真履行岗位安全职责，对员工岗前教育不到位，未认真排查机器运行时存在的安全隐患并上报，未及时制止违反操作规程的行为，对本起事故发生负有一定责任，责成春光公司对以上5人按照企业内部管理规定作出处理，并报事故调查组备案。

（五）京澳公司对劳务派遣人员劳动管理不够规范、安全教育培训不够深入细致，没有主动会同春光公司切实加强劳务派遣人员用工管理和提高安全防范意识。对本起事故发生负有一定责任，建议金华市人力资源和社会保障局按照《金华市安全生产通报警示约谈实施办法（试行）》对该公司予以警示约谈。

（六）浙江金磐扶贫经济开发区未认真履行安全生产属地监管职责，未切实督促企业严格落实安全生产主体责任。对本起事故的发生负有一定责任。建议浙江金磐扶贫经济开发区向磐安县人民政府做出书面检查并报事故调查组备案。

六、事故防范措施及整改建议

（一）春光公司

1. 应深刻吸取本起事故教训，在公司范围内所有车间开展一次安全大检查、大排查，狠抓安全生产隐患排查治理制度的执行力，针对公司安全生产方面存在的薄弱环节要立即予以整改，加强车间、班组现场安全管理和日常检查，对检查中发现的问题要及时纠正，督促整改落实，切实消除各类安全生产隐患。要牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任，认真梳理安全风险因素，做好隐患排查和风险辨识工作。

2. 要针对本起事故，制定有针对性的安全操作规程，完善设备作业的管理制度，加强制度的可操作性。聘请专业机构、联合设备厂家，对机器设备进行安全技术改进，从本质安全角度，提升设备、设施的安全性。

3.加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全意识和安全文化素养，定期开展安全生产警示教育活动和应急演练，确保员工熟悉设备的性能、工作原理。会同劳务派遣单位加强对员工作业现场的动态管理，提升安全管控能力。

（二）京澳公司

要认真吸取本次事故教训，提高安全意识，进一步加强对派遣人员的安全教育培训。会同用工单位，认真做好岗前培训和作业过程中的安全管理。

（三）浙江金磐扶贫经济开发区

1.要认真吸取本次事故的深刻教训，举一反三，切实履行安全生产属地监管职责，充分发挥网格化管理在安全监管中的作用，加强对辖区内企业安全生产的监督检查力度，保证安全生产监管工作得到有效落实。

2.督促辖区内企业加强从业人员的安全生产教育和培训工作，提高员工的安全意识和事故防范能力；督促企业严格落实各项安全生产制度，加大安全生产投入，确保安全生产。

3.加强《中华人民共和国安全生产法》和《浙江省安全生产条例》的宣贯工作，采取召开事故现场会等形式，督促企业严格按照法律法规的要求落实安全生产主体责任，加强隐患排查治理工作，确保安全生产持续稳定。