2015年3月25日下午12时50分左右，浙江荣达建设有限公司(以下简称荣达公司)承建的绍兴高新技术创业服务中心（三期）工程在围护桩压顶梁施工的挖沟过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。（死者：车某，男，53岁，身份证号33062119620827XXXX，绍兴高新区东湖镇大皋埠村人）

3月27日，市政府成立了由市安监局，市监察局、市公安局、市建管局、市总工会和高新区管委会等单位组成的事故调查组（调查组名单详见附件一），采取查勘事故现场、查阅档案资料、询问有关人员等方法，查明了事故原因、性质和责任，提出了处理意见和防范措施。报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

绍兴高新技术创业服务中心（三期）工程位于绍兴高新区，建设单位为绍兴市科技创业投资有限公司（以下简称科技公司），工程总承包单位为荣达公司，监理单位为华汇工程设计集团有限公司（以下简称华汇公司）。工程建筑面积3.89万平方米，合同造价7293.1830万元。2014年12月15日，项目开工建设，施工许可证号为330602201412082101。事发时工程形象进度：桩基工程已完工，地下室土方尚未开挖，2台施工塔吊已安装完毕，现场正准备进行围护桩压顶梁施工的准备工作。

（二）相关单位情况

1、科技公司。注册地址：延安东路481号开发委办公大楼五楼，法定代表人寿建民，注册资本壹仟贰佰万元，经营范围为建设投资、出售、出租开发区工业城内工业标准厂房和配套员工宿舍等。

2、荣达公司。注册地址：绍兴市柯桥区华舍街道东周村，法定代表人茅哲烽，注册资本捌仟零伍拾万元，主项资质为房屋建筑工程施工总承包壹级，持有安全生产许可证。

3、华汇公司。注册地址：绍兴市中兴北路339号华汇大厦，法定代表人张水根，注册资本伍仟贰佰伍拾万元，房屋建筑工程监理甲级。工地总监谢之珏，土建监理工程师金玉明，安装监理工程师卞溢恺，土建监理员蒋伟成，安全监理员冯金孙，均持有监理资格证。

二、事故经过

2015年3月24日，荣达公司挖土项目的负责人朱荣浩联系租用的一台小型“日立”挖掘机于下午3时左右进场，准备第二天开始绍兴高新技术创业服务中心（三期）工程围护桩压顶梁的施工。3月25日上午7点多，挖掘机司机余树发和小工车某（死者）到达工地现场，于上午8点左右开始自东向西围护桩压顶梁施工的挖沟工作。10点左右，华汇公司在巡查过程中发现该挖掘机未经申报擅自施工，遂发出书面监理通知书，要求及时整改，落实人员抓紧申报。在荣达公司和华汇公司的监督下，余树发和车某停止了作业，但两家公司离开现场后，两人又开始擅自挖掘作业。中饭后在项目部管理人员未上班的情况下，两人又提前进行挖掘工作。12时50分左右，司机余树发发现挖掘机将沟内作业的车某的安全帽勾出，感觉出事了，立即下车去沟内观察，发现车某被挖掘机挖斗所碰已受伤倒地，工地附近凿桩人员赵云明见状后立即报120,120急救人员到达后确认车某已死亡并报了110。

另查明：事发现场的这台小型“日立”挖掘机是河南人余树发与杜复涛合伙购置的二手机械，型号为100。

现场勘查分析：根据现场情况分析，挖掘机在沟外对沟内的土进行挖掘，死者车某在沟内修土，挖掘机作业时司机由于围护桩遮挡根本无法看清沟内的情况，施工存在视觉盲区。司机余树发在无现场人员指挥的情况下盲目进行挖掘作业，违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第5.1.10条“配合机械作业的清底、平地、修坡等人员，应在机械回转半径以外工作。当必须在回转半径内工作时，应停止机械回转并制动好后，方可作业。当机械需回转工作时，机械操作人员应确认其回转半径内无人时，方可进行回转作业”的规定。

事故现场挖掘机在挖围护桩作业，事发时压顶梁沟已开挖了30米，沟宽约2.1米，开挖深度约1.3米，挖掘机距离车某到地直线距离约3.1米，挖掘机距离围护桩（即沟外边）1.5米。车某脸朝下倒在土坑里，脖子处有鲜血流出，挖斗处有一顶安全帽。（施工现场平面布置图详见附件二）

3月31日上午，绍兴高新区管委会召开了事故现场会。区建管局、安监办、建设处、区内各在建工程施工、监理单位相关安全生产责任人参加了会议。会议要求进一步吸取事故教训，增强施工安全红线意识，加强巡查处罚力度，对安全生产存在隐患工地的施工、监理单位，从严从重处罚，严防建筑事故的发生。

三、事故原因

（一）直接原因

造成事故的直接原因是：挖掘机司机余树发在视觉存在盲区无现场人员指挥的情况下盲目进行挖掘作业，小工车某安全意识淡薄，在未确认安全距离的情况下，冒险进入挖掘机回转半径内施工，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1、施工管理不善。荣达公司施工项目部未与挖掘机产权单位签订租赁合同和安全协议，未对挖掘机从业人员开展安全生产知识教育，未进行书面安全交底，未向监理单位申报挖掘机使用计划与方案，对挖掘机擅自开工且违规作业未予以及时制止到位。

2、监理不到位。华汇公司对挖掘机无任何手续而进场施工的情况虽已发现并开出了书面监理通知书，但之后挖掘机在现场继续作业，监理人员未予以尽职制止。

四、事故性质

这是一起因施工现场管理不善、人员违规作业导致的生产安全责任事故。事故类别为机械伤害。

五、事故责任及处理意见

（一）挖掘机司机余树发安全意识淡薄，在施工方、监理方责令停止作业、明知挖掘机回转半径内有人且无现场指挥人员的情况下仍然擅自违规进行挖掘作业，由此造成车某当场死亡，对这起事故的发生应负直接责任，责成市公安局对其依法追究责任。

（二）荣达公司安全管理不善，未与挖掘机产权单位签订租赁合同并明确安全职责，未对挖掘机从业人员开展安全生产知识教育，未进行书面安全交底，未向监理单位申报挖掘机使用计划与方案，对挖掘机擅自开工且违规作业未予以及时制止到位，是导致事故发生的根本原因。责成市安监局按照安全生产法律法规对荣达公司进行行政处罚。责成市建管局按照有关法律法规对荣达公司进行处理。

（三）荣达公司法定代表人茅哲烽，未依法履行本工程施工单位主要负责人安全生产管理职责，未督促做好对挖掘机从业人员的安全知识培训教育，未督促、检查和及时消除生产安全事故隐患，导致本起事故发生，对事故发生负有领导责任。责成市安监局按照安全生产法律法规对荣达公司法定代表人茅哲烽进行行政处罚。

（四）华汇公司总监谢之珏，监理职责履行不到位，对发出监理通知单后挖掘机继续违规作业的行为未予以跟踪制止。对于中午休息时间擅自施工的行为，也未进行有效管理，对事故发生负有责任。责成市建管局按照有关法律法规对谢之珏进行严肃处理。

六、防范措施

（一）荣达公司要加强施工现场管理，加强节后开工前的安全隐患排查，严格制止违规作业的行为，要及时签订租赁合同，明确各自安全职责，加强作业人员安全教育培训，严格机械施工设备使用计划与方案的报批。

（二）华汇公司要督促监理人员履行好监理职责，对施工机械使用的报批进行严格审核，对重大危险源的施工加强旁站监理，加强对下达的监理指令执行的跟踪落实工作，督促施工单位开展从业人员安全教育培训。

（三）市建管局要对事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，开展安全生产专项检查，督促施工单位加强隐患排查工作，加强安全监督手续办理时对施工机械设备使用计划的检查。

（四）高新区管委会要按照属地管理原则，加强对辖区内在建工程的安全监管,落实建筑工程各方安全责任，加强安全管理，加强员工培训，消除安全隐患，防止同类事故再次发生。