2021年4月5日21时50分左右，江苏中江装配式建筑科技股份有限公司一车间4#生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约164.4万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，泰州市应急管理局牵头会同市公安局、总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派泰州医药高新区（高港区）纪工委监委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 江苏中江装配式建筑科技股份有限公司（以下简称：中江公司），略。

2021年1月1日，中江公司与泰州市鑫诺建筑科技有限公司（以下简称：鑫诺公司）签订《中江装配一号车间清杂工劳务外包合同》，将一车间清杂工作发包给鑫诺公司，合同期限5年。鑫诺公司实际承揽中江公司涉事生产线瓦工班组工作。

2. 泰州市鑫诺建筑科技有限公司，略。

（二）事发车间概况

中江公司位于泰州市医药高新区（高港区）沿江街道滨江工业园区，公司主要包括办公楼、研发中心、生产车间、联合站房、生活用房等建筑。

事故发生在中江公司一车间（北车间），车间内部共有7跨东西向生产线（由北向南分别编号为1-7#生产线）：第一跨、第二跨为叠合板、双皮墙生产线；第三跨为钢筋生产线；第四跨为单条固定模台生产线；第五跨为叠合板生产线；第六跨为混凝土搅拌生产线；第七跨为陶粒空心轻质墙板生产线。

（三）涉事设备及现场布置概况

涉事生产线为4#生产线，位于一车间第四跨，生产工艺流程为安装模具外框、布置钢筋网片、布料浇筑、表面抹光处理、进窑养护等。主要生产设备为生产线混凝土运输机（以下简称：鱼雷罐）运行轨道东西两侧各1套布料系统，布料系统由1台电动提吊式布料机、鱼雷罐、混凝土料斗、清洗平台等设备组成，事故发生在鱼雷罐运行轨道东侧布料系统。

鱼雷罐容积2立方，运行速度0-80m/min，两端装有声光报警装置，运行时有灯光和蜂鸣报警。涉事鱼雷罐主要供应1#生产线、4#生产线东侧和5#生产线，其中，向1#生产线输送混凝土时需经过4#生产线东侧的清洗平台和混凝土料斗。经现场勘验，鱼雷罐悬挂于南北向轨道，停在混凝土料斗上方。混凝土料斗北侧张贴“清洗布料机必须一人清理、一人监护”的警示标志。鱼雷罐下沿距地面3.85米，清洗平台距地面2.52米。鱼雷罐行走至清洗平台时，因鱼雷罐下沿距操作人员站立面仅1.33米，作业人员需提前离开清洗平台。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月5日21时45分左右，4#生产线东侧布料系统设备已停机，苗某某站在东侧清洗平台上用高压水枪清洗混凝土料斗。

21时50分左右，鱼雷罐由南向北向1#生产线运输混凝土时行至4#生产线东侧清洗平台，将站在清洗平台上进行清洗作业的苗某某挤压在混凝土料斗卸料口上沿，导致事故的发生。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员拨打了120电话，苗某某被送至泰州市第三人民医院救治。23时25分左右，苗某某经抢救无效死亡，死亡原因为外伤后心跳呼吸骤停。

2021年4月8日，经泰州医药高新区（高港区）沿江街道人民调解委员会调解，鑫诺公司与苗某某直系亲属达成和解，并签订一次性终结处理协议。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约164.4万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

中江公司一车间4#生产线东侧清洗平台在鱼雷罐运行轨道正下方，鱼雷罐下沿距操作人员站立面仅1.33米，操作人员登上清洗平台进行作业时处于鱼雷罐作业范围内。事发当晚，鱼雷罐向1#生产线运输混凝土行至4#生产线东侧清洗平台时，苗某某在无人监护的情况下，自行登上清洗平台进行清杂作业，未能观察到行进中的鱼雷罐，导致鱼雷罐将其上半身挤压在卸料口上沿，致事故发生。

（二）间接原因

1. 风险管控措施未落实。中江公司对4#生产线存在机械伤害风险认识不足，仅依靠“一人清理、一人监护”的管理制度防范事故发生。安全操作规程存在缺陷，未按照鱼雷罐使用说明书“严禁站立于设备作业范围”的要求编制岗位安全操作规程。

2. 安全培训教育不规范。鑫诺公司违反《安全生产法》第二十五条规定，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。

3. 安全管理存在缺陷。中江公司未按照《安全生产法》第四十六条规定对承包单位安全生产工作进行统一协调、管理，未发现鑫诺公司安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。鑫诺公司未按照《安全生产法》第十九条规定要求健全安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围等内容。

（三）事故性质

经调查认定，江苏中江装配式建筑科技股份有限公司“4·5”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1. 苗某某，事故死者，违反中江公司安全操作规程，在无人监护的情况下，自行登上清洗平台进行清杂作业，对事故发生负有责任，鉴于已经在事故中死亡，建议不追究其责任。

2. 丁某某，中江公司总经理，作为企业主要负责人，未切实履行安全生产管理职责，未认真组织制定安全生产操作规程，岗位操作规程违反设备使用说明书要求，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定,对其处2020年年收入30%的罚款。

3. 成某，鑫诺公司法定代表人，作为企业主要负责人，对本单位安全生产工作未切实履行安全生产管理职责，未健全企业安全生产责任制，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定,对其处2020年年收入30%的罚款。

4. 井某，中江公司一车间4#生产线生产主管，未严格履行企业双重预防机制建设中安全风险分级管控职责，对涉事生产线清洗作业危险源辨识、风险评价和风险控制措施监督管理不到位，对事故的发生负有一定责任，建议由中江公司根据内部规定处理。

5. 史某某，鑫诺公司兼职安全管理人员，未严格履行安全生产管理职责，未及时排查消除企业存在未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任，建议由鑫诺公司根据内部规定处理。

（二）事故责任单位及处理建议

1. 中江公司，清洗平台操作位置不符合相关标准，未落实风险管控措施，对承包单位安全生产工作协调管理不到位。中江公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

2. 鑫诺公司，安全生产责任制不健全，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。鑫诺公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施

1. 中江公司要深刻汲取事故教训，认真落实企业双重预防机制建设，健全完善安全生产制度和操作规程。要对企业存在的类似情况采取安全技术升级改造措施，确保设施设备运行安全。要加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时督促问题整改。

2.鑫诺公司要深刻汲取事故教训，建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容。要加强员工安全教育培训工作，使从业人员熟悉本岗位危险因素和防范措施。要加强现场作业安全管理，制定强有力的措施，及时制止并纠正违章指挥、违章操作和无证上岗等行为。

3. 滨江工业园区要深刻吸取事故教训，切实落实属地管理责任，加强同类企业日常监管力度，深化重点企业精准帮扶制度，多方面督促企业全面加强安全风险辨识、评估和管控工作，倒逼企业提高安全生产管理水平。