2020年4月2日13时左右，江苏中江装配式建筑科技股份有限公司轻质墙板生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失116.932万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2020年4月6日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、高新区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派医药高新区纪工委监察工委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.江苏中江装配式建筑科技股份有限公司（以下简称：中江公司），略。

2.郑州玛纳房屋装备有限公司（以下简称：玛纳公司），略。

（二）涉事项目及相关设备情况

2018年7月27日，中江公司投资的装配式建筑生产基地项目取得《江苏省投资项目备案证》（泰高新发改备〔2018〕90号）。2019年6月，中江公司组织编制了项目的安全生产条件和设施综合分析报告。2019年7月，中江公司组织审查通过了项目的安全设施设计。

2019年6月，中江公司向玛纳公司购买陶粒混凝土轻质墙板生产线，双方签订《设备合同》。约定由玛纳公司负责墙板生产线设备的生产、安装及调试。

墙板生产线由主机、抽芯系统、布料上面成型系统、出板清模系统、行走系统、蒸压釜辅助系统组成，分为100和200型。其中涉事故的设备为200型出板清模系统的摆渡车及推板机。摆渡车用于运送板材，在轨道坑内向北行至推板机下方后，通过推板机向东推出板材。

（三）设备安装情况

2019年11月，玛纳公司将墙板生产线相关设备运送至中江公司，并组织人员安装在中江公司一号厂房第七跨车间。至2020年春节前，100型安装完成并投入生产。受疫情影响，200型至2020年4月1日前安装到位。事故前，墙板生产线未经验收。2020年5月27日，中江公司组织通过了项目的安全设施竣工验收。

经现场勘验，在墙板生产线的东端，有一南北向摆渡车轨道坑，坑内北侧有1台摆渡车（200型）和1台推板机。摆渡车操作位置设置在北端，摆渡车向北行走至推板机下方时，因推板机横梁下沿距操作人员站立面仅1.45米，操作人员需低头通过。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年4月1日，中江公司开始组织200型墙板生产线生产，玛纳公司安装人员现场提供相应的技术服务。4月2日13时左右，中江公司职工李某平在200型墙板生产线摆渡车的操作台作业，李某平操作摆渡车向北行走，通过推板机北侧的横梁时，被摆渡车上板材和推板机横梁挤压到头部，导致事故的发生。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员拨打了120电话，李某平被送至泰州市第三人民医院救治。14时30分左右，李某平经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失116.932万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

玛纳公司安装的摆渡车操作位置不符合《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第5.7条 工作位置“生产设备上供人员作业的工作位置应安全可靠……”的规定，不能保证操作人员在操作摆渡车通过推板机下方时头部有充分的工作活动空间。李某平在操作摆渡车通过推板机下方时，被摆渡车上板材和推板机横梁挤压到头部，致事故发生。

（二）间接原因

1.玛纳公司未按照《江苏省安全生产条例》的规定安排安全管理人员对墙板生产线安装作业进行安全管理及检查，不能及时发现和消除摆渡车操作位置不符合相关标准的安全隐患。在安装的摆渡车操作位置不符合相关标准，且未经验收的情况下，未制止中江公司组织生产。

2.中江公司建设项目在事故前未按《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原安监总局令第36号）的规定经安全设施竣工验收合格，且在墙板生产线安装后未经验收情况下组织生产。

3.中江公司未能按照本公司《摆渡车操作规程》要求，明确摆渡车专门操作人员，生产时摆渡车操作人员随意变换，不能保证操作人员掌握安全操作规程和安全操作技能。

（三）事故性质

经调查认定，江苏中江装配式建筑科技股份有限公司“4·2”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.丁某峰，中江公司总经理，主要负责人，未切实履行安全生产工作职责，既未按规定组织对建设项目进行安全设施竣工验收，也未在墙板生产线安装后进行单项验收的情况下组织生产。丁某峰对事故发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2019年年收入30%的罚款。

2.齐某新，中江公司车间负责人，未明确本车间摆渡车专门操作人员，未纠正摆渡车操作人员随意变换的行为。齐某新对事故发生负有一定责任，建议由中江公司按照公司内部规定处理。

3.刘某超，玛纳公司墙板生产线安装施工队长，未能及时整改摆渡车操作位置不符合相关标准的安全事故隐患。刘某超对事故的发生负有一定责任，建议由玛纳公司按照公司内部规定处理。

（二）事故责任单位及处理建议

1.玛纳公司，安装的摆渡车操作位置不符合相关标准，未安排安全管理人员对墙板生产线安装作业现场进行安全管理。玛纳公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

2.中江公司，在装配式建筑生产基地项目未按规定经安全设施竣工验收合格，墙板生产线未经过验收情况下组织生产，未明确摆渡车专门操作人员。中江公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1.玛纳公司应从事故中汲取深刻的教训，要加强对设备安装作业现场的安全管理工作，及时排查、消除各类安全事故隐患。要确保设备满足安全操作要求，特别是生产设备供人员作业的工作位置应安全可靠，保证操作人员在作业时有充分的活动空间，避免事故的发生。

2.中江公司应从事故中汲取深刻的教训，要牢固树立安全发展理念，在建设项目未经过安全设施竣工验收情况下不得组织生产。要加强安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。要采取技术、管理措施，开展安全风险辨识和管控工作，及时发现并消除各类事故隐患，确保安全生产。