2021年4月15日5时55分，铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司负责承建的思山岭铁矿回风井-960m中段南16#左巷掘进工作面发生机械伤害事故，造成1名工人受伤，经送医院抢救无效于4月15日8时20分死亡。

死者姓名：施明均，辽宁安达爆破工程有限公司驻项目部爆破员。直接经济损失154.1万元，损失工作日总数6000天。

接到事故报告后，南芬区应急管理局立即上报至区委、区政府主要领导，区应急管理局、市公安局南芬分局立即赶赴现场先行调查勘验。7时30分，南芬区应急管理局向上级安全监管部门进行报告。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，于4月15日成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区总工会、公安南芬分局、区纪委监委、区人社局相关人员参加的铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司思山岭项目部承建的思山岭铁矿（回风井）“4.15”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及项目基本情况

（一）施工单位基本情况

铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司，于2001年06月04日注册成立，法人代表：胡彦华，公司类型：股份有限公司（非上市、国有控股），公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，资质有效期至2021年12月31日。2017年8月，铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司与本溪龙新矿业有限公司签订《思山岭铁矿平巷工程二标段总承包合同》（合同编号：BXPX2-2017-08），2019年8月签订合同补充协议，协议有效期至2021年6月30日。由该公司辽宁思山岭项目部负责本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿平巷工程二标段工程施工总承包，施工内容包括： -960m中段、-1020m中段、-1060m中段相关平巷、硐室的掘进、支护工程。

（二）监理单位基本情况

中冶沈勘秦皇岛工程设计院总院有限公司于2005年11月28日注册成立，系中冶沈勘工程技术有限公司全资子公司，法人代表：郎俊彪，公司类型：有限责任公司，公司具有矿业工程甲级资质【E113003813-4/1】，资质有效期至2025年4月3日。2019年7月，中冶沈勘秦皇岛工程设计研究总院有限公司与本溪龙新矿业有限公司签订《建龙重工集团本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿采选工程监理合同》（合同编号：BX-D-CXGC-01-2019）协议有效期至2023年1月16日，主要负责本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿平巷工程一标段、二标段、三标段井巷工程的监理服务工作。

（三）建设单位基本情况

本溪龙新矿业有限公司成立于2007年7月30日，法人代表：杨宪礼，公司类型：有限责任公司，注册地址：本溪市南芬区思山岭街道办事处思山岭一组，注册资本677222603.84元，经营范围为铁精粉、铁矿石、非金属矿石、矿山机械配件、建材购销；矿产品、建筑装饰用石、球团加工、铁矿采选等。负责思山岭铁矿的开发与建设工程。

2014年10月14日，取得了国土资源部颁发的《采矿许可证》，有效期至2044年10月14日；2015年1月17日取得辽宁省发展改革委《关于建龙重工集团本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿采选工程项目核准的批复》（辽发改工业〔2015〕191号）；2015年6月16日通过了原国家安监总局对该建设项目初步设计《安全专篇》审查，取得了《建龙重工集团龙新矿业思山岭铁矿采选工程（一期1500万t/a）初步设计<安全专篇>安全许可意见书》（安监总非煤项目审字〔2015〕5号）。2019年6月15日，受应急管理部委托，省应急管理厅批准项目延期至2023年4月15日。建设项目法定手续齐全，各种证件均在有效期限内。

事故发生地（回风井-960m水平南16#左巷），属于恩菲设计院设计工程及初步设计<安全专篇>之内工程，该标段在施工前监理单位组织，施工单位、建设单位对施工组织设计进行会审，该巷道属依法建设。

二、事故经过及救援情况

2021年4月14日晚班掘进班长周固勇排班后，挖掘机司机穆德东于20时下井进行清底作业，工作至次日5时55分，挖掘机司机穆德东在清理完成-960m水平南16#左巷（0号穿方向）掘进工作面碴石后，驾驶挖掘机向巷道外行驶（处于倒车行驶状态），丁甲楠驾驶炸药运输车驶入南16#左巷（2号穿方向）时发现钩机正在向巷道外行驶，然后丁甲楠将炸药运输车停车熄火，等待挖掘机从南16#左巷（0号穿方向）驶出南16#左巷。挖掘机在行驶至南16#巷岔口处时，驾驶仓上方吊装环与巷道风筒挂连，为防止对巷道风筒损坏，穆德东停车在驾驶室内站起进行处理，处理过程中左腿碰到挖掘机驾驶座位左侧的操作杆，致使挖掘机工作臂向左发生旋转，铲斗在旋转过程中碰撞到正在巷道边侧通过的爆破员施明均头部，至其重伤倒地。事故发生后，挖掘机司机穆德东、台车司机周文龙、爆破员丁甲楠三人立即组织施救，将施明均运送至回风井-960m马头门，同时给安全总监陈三义打电话报告事故情况。随后穆德东、周文龙与伤者同罐升井，丁甲楠返回事故地点看护炸药同时做炸药退库相关工作。

6时30分施明均升井，后送本溪市中心医院急救中心进行救治，经抢救治无效，于8时20分宣告死亡。

上述所提人员经现场资料查阅均受到入企三级安全教育培训，培训内容和时间未发现异常。

三、事故报告情况

6时10分，回风井-960m中段信号工李长豹向地表爆破值班室值班人员王冠电话报告；

6时12分，王冠向铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司辽宁思山岭项目部（以下简称“铜冠项目部”）安全副总监陈为东报告；

6时15分，陈为东向“铜冠项目部”安全总监陈三义报告；

6时20分，陈三义向 “铜冠项目部”项目经理李峰报告；

6时25分，李峰向本溪龙新矿业有限公司安全总监焦永富报告；

6时50分，经公司董事长杨宪礼指示，焦永富向南芬区应急管理局报告；

8时20分，南芬区应急管理局向本溪市应急管理局报告。

四、事故性质

经调查组认定，铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司思山岭项目部承建的思山岭铁矿（回风井）“4.15”机械伤害事故，是一起由于员工违反操作规程引发的一般生产安全责任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

1、施明均冒险进入危险场所，未与挖掘机司机沟通从运转的挖掘机旋转半径内通过，被误操作发生动作的挖掘机铲斗撞到头部，是造成此次事故的直接原因。

2、穆德东违反操作规程，未停车熄火后起身处理风筒，腿部碰到操作杆，挖掘机工作臂向左发生旋转，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、“铜冠项目部”设备运行管理不到位，作业人员对操作规程掌握不熟练。

2、“铜冠项目部”对员工教育培训不到位，员工对井下作业复杂环境风险辨识能力和规避风险能力不足。

3、“铜冠项目部”安全管理制度落实不到位，施工组织衔接不到位，在清底作业工序没有完全结束的情况下，组织下一道工序作业。

4、“铜冠项目部”带班领导对现场安全监督指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止。

5、建设单位本溪龙新矿业有限公司对“铜冠项目部”的安全管理制度和操作规程检查不到位，对“铜冠项目部”的安全培训监督不到位。

六、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对施工单位的处理建议

铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司作为施工单位对承建的思山岭项目管理不到位，导致事故发生。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予该企业 22万元的行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1、施明均，辽宁安达爆破工程有限公司爆破员。冒险进入危险场所，从运转的挖掘机旋转半径内通过，未严格遵守安全操作规程，对事故发生负有责任。鉴于施明均在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2、穆德东，“铜冠项目部”挖掘机司机，违反操作规程，未停车熄火后起身处理风筒，腿部碰到操作杆，挖掘机工作臂向左发生旋转，造成此次事故。对事故发生负有责任。责成“铜冠项目部”对其予以辞退处理。

3、陈为东，“铜冠项目部”安全副总监、当班带班领导，对现场安全监督指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止。对事故发生负有责任。责成“铜冠项目部”按照公司安全管理制度处理，将处理结果报南芬区应急管理局备案。

4、王栋，“铜冠项目部”设备经理，对于设备操作人员操培训教育不到位，对于设备运行管理不到位。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，对其处以0.5万元的行政处罚。

5、黄海鹏，“铜冠项目部”生产经理，施工组织调度不到位，导致施工现场施工工序混乱。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，对其处以0.6万元的行政处罚。

6、陈三义，“铜冠项目部”安全总监，分管安全生产工作。对于项目部的安全教育培训工作管理不到位，督促检查不到位。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，对其处以0.5万元的行政处罚。

7、李峰，“铜冠项目部”项目经理，作为项目部主要负责人，未有效履行安全生产管理职责。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，对其处以0.7万元的行政处罚。

8、胡彦华，铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司法人代表。未认真履行安全生产管理职责，对“铜冠项目部”安全生产工作疏于管理履行督查检查不到位，依据《安全生产法》第九十二条之规定，对胡彦华处上一年年收入30%的行政处罚。

9、焦永富，本溪龙新矿业有限公司安全总监。对外包单位的安全监管不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，对焦永富处以0.5万元的行政处罚。

10、王晓谋，本溪龙新矿业有限公司副总经理。主管井建工程处，对现场工程施工工序、施工组织调度监管不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，对王晓谋处以0.5万元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免同类事故发生，建议采取以下措施：

（一）“铜冠项目部”要立即停止矿山建设作业，深入分析事故原因，制定有效整改措施，认真落实企业各项管理制度，认真落实各工种操作规程。

（二）思山岭铁矿各施工单位要针对本次事故做好“举一反三”做到全员安全教育和安全技术知识的培训工作，切实提高各级安全管理人员的技术水平，树立“安全第一”的思想。加强项目部班组建设，提高基层班组安全管理水平和能力。对关键岗位人员做好针对性培训，从加强岗位职责意识方面提升从业人员的安全意识和风险辨识及预防能力。

（三）思山岭铁矿各施工单位要认真梳理各工序施工组织，严格按照既定工序衔接安排工作，严格按各工种操作规程作业。

（四）思山岭铁矿各施工单位要加大机械化投入，做好矿山标准化建设及六大系统建设工作。

（五）思山岭铁矿项目监理部（中冶沈勘秦皇岛工程设计院总院有限公司）严格履行监理工作职责，严格监督施工单位落实施工组织设计方案，切实做好施工监理工作。

（六）建设单位本溪龙新矿业有限公司要切实履行建设单位安全生产主体责任，一是要加强对“铜冠项目部”的监管力度，推进项目建设各项机械化、标准化施工投入，真正提高生产工艺本质安全；二是要加强各项目部人员组织机构配置，对项目部任职人员资格水平进行监管和考核。三是查找管理环节漏洞，加强公司重点风险管理，严格落实风险分级管控和隐患排查治理工作。

铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司思山岭项目部承建的思山岭铁矿（回风井）“4.15”机械伤害事故调查组                    2021年4月18日