2021年11月23日13时21分，本溪钢铁(集团)矿业有限责任公司歪头山铁矿汽车作业区164区域修理班在检修场地维修矿车后桥差速器过程中，发生机械伤害事故，事故造成刘立平（男，48岁，满族，大专文化，家庭住址：沈阳市浑南区红椿东路，修理工）死亡。事故直接经济损失185万元，损失工作日6000天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援并开展事故调查工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局共同组成事故调查组，依法对“11·23”事故进行调查处理，市应急管理局局长任调查组组长。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

本溪钢铁（集团）矿业有限公司歪头山铁矿（以下简称歪头山铁矿）。企业类型：有限责任公司分公司(国有独资)；营业场所：本溪市溪湖区歪头山镇铁矿街；负责人：游维；统一社会信用代码：91210500819660170E；经营范围：铁矿开采、加工、销售；机械加工；矿山设备维修；建筑石料销售；设备租赁；劳务、矿区铁路运输（限厂内）；租赁服务。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年11月23日，歪头山铁矿汽车作业区164区域修理班对SRT55C 69号车差速器进行更换。13时修理班班长崔军安排修理工刘立平、邹义环，起重工孙立佳和电气班天车工白静安装汽车后桥。具体方法是天车工白静配合孙立佳指挥，白静将车架吊起，高度高于汽车A型架。由于后桥较重，崔军到休息室找人帮忙，刘立平、邹义环、孙立佳三人配合推车轮对位，孙立佳站在面对车头在左后轮后侧，邹义环在左后轮前面，刘立平在右后轮前面。由刘立平喊口号，对位过程中由于氮缸和油管与车架刮碰车轮，刘立平到后桥前方处理后，站在右侧车轮前方开始对位。13时21分，阻碍车轮滚动的油管和氮缸突然脱离，车轮阻力突然释放，车轮因惯性加速向前滚动，刘立平躲闪不及，头部被滚动的车轮挤压在轮胎和油箱之间，白静发现刘立平倒在地上，大喊呼救，孙立佳、邹义环马上跑到刘立平的位置，看见刘立平躺在地上，鼻子和嘴中有血，有意识，言语不清。

（二）救援情况

事故发生后，崔军和工人将刘立平抬到休息室，立即组织工人拨打120急救电话，向区域负责人翟志民汇报。翟志民、设备作业长阚兴东、作业区书记白云博立即将事故上报至矿领导，将刘立平送往本钢总医院初步救治，经CT诊断后，确认刘立平后脑颅骨骨折出血并伴有小脑出血，医院建议转到沈阳北部战区总医院急救，16时20分刘立平被送往沈阳北部战区总医院继续治疗，在等待过程中病情突然加重，19时28分，刘立平死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

歪头山铁矿汽车作业区164区域修理班更换后桥差速器采取人工推后轮的危险作业方式进行更换。作业中缺乏有效的指挥和监护，刘立平作业时站位不合理，头部被滚动的车轮挤压在轮胎和油箱之间，致颅脑损伤死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.歪头山铁矿汽车作业区未严格按照《SRT55C后桥更换规程》制定《更换后桥安全标准化作业卡》。

2.歪头山铁矿日常安全检查不到位，未检查出作业人员未按照《SRT55C矿用汽车设备使用维护检修规程》维修作业。

3.歪头山铁矿机械设备隐患排查和危险源辨识不细致，作业前未排查和辨识出人工推汽车后桥方式存在事故隐患。

4.歪头山铁矿对职工安全教育效果不明显，作业人员习惯性危险作业和自我防护意识不强，作业中没有按照安全操作规程进行有效监护。

（三）事故性质

经调查组认定，本溪钢铁（集团）矿业有限公司歪头山铁矿“11·23”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

本溪钢铁（集团）矿业有限公司歪头山铁矿安全生产规章制度不健全，日常安全检查不到位，隐患排查制度和危险源辨识不细致，对职工安全教育效果不明显，采取人工推后轮的维修作业方式不合理，是事故主要责任单位。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议依法对歪头山铁矿处人民币60万元行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.刘立平，歪头山铁矿汽车作业区164区域修理班修理工。个人安全意识淡薄，在无人监护的条件下习惯性作业，在安装汽车后桥推车轮对位时，站位不合理，头部被滚动的车轮挤压在轮胎和油箱之间，导致颅脑损伤死亡，对本次事故发生负有责任。鉴于刘立平在事故中死亡，免予追究责任。

2.崔军，歪头山铁矿汽车作业区164区域修理班班长。未组织工人按照汽车设备使用维护检修规程作业，未排查出人工推后桥工作方式存在事故隐患，工人作业时未做到安全监护，对本次事故发生负有责任。建议歪头山铁矿依据本公司安全管理规定予以处理。

3.刘冰，歪头山铁矿汽车作业区164区域点检员。未依据汽车设备使用维护检修规程参与制定《更换后桥安全标准化作业卡》。危险源辨识不到位，未辨识出人工推汽车后桥方式存在危险。在没有检修完成的情况下就在设备检修指令（验收）单上签字，对本次事故发生负有责任。建议歪头山铁矿依据本公司安全管理规定予以处理。

4.阚兴东，歪头山铁矿汽车作业区设备作业长，负责汽车作业区的设备设施、检维修等工作。组织制定安全生产规章制度不健全，制定和审核《更换后桥安全标准化作业卡》不认真、不细致。组织隐患排查不到位，未排查出人工推汽车后桥方式存在事故隐患，对本次事故发生负有主要管理责任。建议歪头山铁矿依据本公司安全管理规定予以处理。

5.赵庆生，歪头山铁矿汽车作业区作业长，负责汽车作业区全面工作，是作业区安全生产第一责任人。组织隐患排查不到位，未排查出人工推汽车后桥方式存在事故隐患，组织制定和审核的《更换后桥安全标准化作业卡》不认真，对作业区日常安全检查管理不细致，未检查出作业人员未按照《SRT55C矿用汽车设备使用维护检修规程》维修作业，对本次事故发生负有重要管理责任。建议歪头山铁矿依据本公司安全管理规定予以处理。

6.白云博，歪头山铁矿汽车作业区书记兼工会主席，未及时发现参与制定的《更换后桥安全标准化作业卡》与《SRT55C后桥更换规程》内容不一致，对本次事故发生负有责任。建议歪头山铁矿依据本公司安全管理规定予以处理。

7.张敬明，歪头山铁矿设备管理室主任，负责歪头山铁矿的设备管理工作。组织隐患排查不到位，未排查出人工推汽车后桥方式存在事故隐患，对本次事故发生负有责任。建议歪头山铁矿依据本公司安全管理规定予以处理。

8.赵玉强，歪头山铁矿矿长助理，负责歪头山铁矿设备设施的安全管理，对各个作业区检维修安全监管工作，审定的《更换后桥安全标准化作业卡》与《SRT55C后桥更换规程》内容不一致，对本次事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条之规定，依法对赵玉强处上一年年收入20%的行政处罚。

9.游维，歪头山铁矿矿长，负责歪头山铁矿的全面工作，是安全生产第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对游维处上一年年收入40%的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

歪头山铁矿要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.歪头山铁矿要严格落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全建立健全全员安全生产责任制和各项安全管理制度，修改完善各岗位安全操作规程，严格审核安全标准化作业卡，完善安全管理体系。

2.歪头山铁矿要立即开展机械设备设施隐患排查活动，对排查出的隐患要做到责任、资金、措施、时限、预案“五落实”。采用机械式推汽车后桥方式替代人工推汽车后桥方式，坚决防止此类事故再次发生。

3.歪头山铁矿要加大对作业现场的检查力度，杜绝作业人员习惯性作业，按照安全操作规程规范作业。加强作业现场安全监护和作业人员互保工作，确实提高从业人员安全防范意识和自我保护能力。