2020年3月9日15点15分，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂连铸二作业区发生一起机械伤害事故，事故造成赵泽江（男，48岁，汉族，炼钢厂连铸二作业区四号铸机丁班中包工，初中文化，家庭住址：平山区北台镇94号楼3-17，合同工）死亡。事故直接经济损失125万元，损失工作日6000天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、协调善后处理和事故调查工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法对“3·9”事故进行调查处理。经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局溪钢分局共同组成事故调查组，市应急管理局局长高飞任调查组组长。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位为本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂（以下简称北营炼钢厂），隶属于本溪北营钢铁（集团）股份有限公司。类型：股份有限公司；住所：本溪市平山区北台镇；法定代表人：陈新；主要负责人：郭晓春；经营范围：黑色金属冶炼，冶炼设备检修、机械加工，钢材轧制、冶金炉料、渣铁生产、加工、销售；废旧金属（含有色金属）加工等。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月9日，北营炼钢厂连铸二作业区四号铸机进行定期检修，丁班班长梁雪峰带领四号铸机中包工赵泽江进行弹簧卷制作业。

15时15分左右，检修基本结束，即将试车。班长梁雪峰从西侧1号中包车开始巡视生产线，当走到距离四号铸机弹簧机6米左右时，发现赵泽江上身伏在正在运行的弹簧机上，趴伏于卷杆西侧台上，头冲南侧开关方向，脸冲弹簧机北侧，衣服被卷在转动的弹簧里，面部有少量出血，呼叫其无反应，口罩和棉手套掉在弹簧机北侧地上。

（二）事故救援经过

梁雪峰发现赵泽江受伤后，马上关停弹簧机并喊人施救，段长祝旭才、生产副作业长朱金涛、中包工肖志强等人赶到现场，祝旭才立即拨打了120急救电话。由于赵泽江左侧衣服被卷进弹簧内，祝旭才、朱金涛用剪刀从其后衣襟处将衣服剪开后将赵泽江从弹簧机上抬出。施救人员将赵泽江抬到厂办楼前停放的130小货车上，拉至北营公司一号门外北营宾馆处交与赶来的120急救人员，经医生抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

弹簧机是北营公司炼钢厂自制设备，制作中未严格按照国家标准对固定式转动设备设置封闭式防护装置就投入使用，中包工赵泽江未严格按照弹簧机安全操作规程佩戴劳保用品和规定的操作距离，均是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.北营炼钢厂落实机械设备隐患排查制度和日常检查制度不严格，没有排查和检查出弹簧机存在安全隐患。

2.北营炼钢厂对职工安全教育效果不明显，作业人员未严格执行安全操作规程，作业人员安全意识和自我防护意识不强，作业中没有按照安全操作规程进行监护操作。

（三）事故性质

经调查组认定，北营炼钢厂“3·9”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

北营炼钢厂对职工安全教育培训和机械设备危险源辨识不到位，职工安全意识和自我防护意识不强，执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，对作业现场检查排查不够，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，依法对北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂处人民币二十五万元行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1.赵泽江，北营炼钢厂连铸二作业区四号连铸机丁班中包工。未严格按照弹簧机使用安全操作规程进行作业，作业中距离过近造成衣服左侧卷入弹簧机，在机械旋转绞力作用下导致窒息死亡，对本次事故负有责任。鉴于赵泽江在事故中死亡，免予追究责任。

2.梁雪峰，北营炼钢厂连铸二作业区四号连铸机丁班班长，负责丁班班组的日常安全管理工作，和赵泽江一同进行卷弹簧作业后离开，未确认赵泽江是否继续作业，未负起互保监护职责。对本次事故发生负有责任。建议北营炼钢厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报北营集团公司。

3.祝旭才，北营炼钢厂连铸二作业区四号连铸机段长，负责工段的全面工作，是工段安全管理的第一责任人，对本工段机械设备危险源辨识不到位、工人违章操作未进行有效的检查和整改，对本次事故发生负有管理责任。建议由北营炼钢厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报北营集团公司。

4.程旭，北营炼钢厂连铸二作业区机械设备点检员。负责连铸二作业区四号机的设备点检工作。对机械设备隐患排查工作不到位，未发现卷弹簧机存在安全隐患。建议北营炼钢厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报北营集团公司。

5.朱金涛，北营炼钢厂连铸二作业区生产副作业长，指导督促作业区安全风险辨识、隐患排查工作不到位，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议由北营炼钢厂给予朱金涛政务处分并上报北营集团公司。

6.吴占辉，北营炼钢厂连铸二作业区设备专业工程师，负责连铸区域设备管理、维修等工作，对连铸作业区机械设备监管不到位，对设备安全隐患排查不细，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议由北营炼钢厂给予吴占辉政务处分并上报北营集团公司。

7.孙洪亮，北营炼钢厂连铸二作业区作业长，负责作业区的全方面工作，是作业区安全管理的第一责任人，对本次事故负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议由北营炼钢厂给予孙洪亮政务处分并上报北营集团公司。

8.黄杏岗，北营炼钢厂设备管理室设备专管员，负责全厂的设备管理、维修等工作，对连铸作业区机械设备监管不到位，对弹簧机存在安全隐患未进行有效的监督检查，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议北营炼钢厂给予黄杏岗政务处分并上报北营集团公司。

9.曹庆祥，北营炼钢厂设备管理室主任，负责全厂的设备管理、检修等工作，对本厂连铸作业区机械设备监管不到位，对弹簧机存在安全隐患未进行有效的监督检查，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议北营炼钢厂给予曹庆祥政务处分并上报北营集团公司。

10.孙昊，北营炼钢厂副厂长，负责全厂的设备、设施的管理、安全使用等工作，依法履行安全管理职责不到位，对设备隐患排查工作履职不细，对本次事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议北营公司给予孙昊政务警告处分。

11.郭晓春，北营炼钢厂厂长，是北营炼钢厂安全管理第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条（一）之规定，依法对郭晓春处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

北营炼钢厂要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.北营炼钢厂要严格落实企业安全生产主体责任，进一步

建立健全安全生产责任制和各项安全管理制度，修改完善各岗位安全操作规程，加大隐患排查和危险源辨识管控力度，严格落实生产安全责任制，完善安全管理体系。

2.北营炼钢厂要立即开展机械设备设施隐患排查活动，对排查出的隐患要做到责任、资金、措施、时限、预案“五落实”。对所有的自制设备设施要符合国家标准，使用前要进行严格的论证方可投入使用，确保设施设备安全可靠。连铸二作业区1号和4号的两台自制弹簧机要停止使用并且拆除。在线设备要根据设计施工图纸要求设置，坚决防止此类事故再次发生。

3.北营炼钢厂要加大对本厂从业人员的安全生产培训教育和考核的力度，进一步规范从业人员的安全生产行为，督促作业人员认真落实各项安全保障措施，严格按照安全操作规程作业，加强作业现场安全监护和作业人员互保工作，确实提高从业人员安全防范意识和自我保护能力。