2020年5月11日9时左右，辽宁安盛电力服务有限公司（以下简称“安盛服务公司”）发生一起机械伤害死亡事故，导致1人死亡。事故发生后,按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，鞍山市政府立即成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等部门派员组成的“5·11”机械伤害生产安全事故调查组，并邀请市监察委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故企业概况

（一）辽宁安盛电力服务有限公司（以下简称“安盛服务公司”），成立于2017年2月16日，企业类型：有限责任公司企业住所：鞍山市高新区越岭路265号；法定代表人赵昕；注册资本：人民币伍佰万元。经营范围：电力工程设计、施工；劳动力外包、企业管理服务等。

（二）鞍山开炭热能新材料有限公司（以下简称“开炭热能公司”）成立于2013年7月19日。企业类型：有限责任公司。企业住所：鞍山市千山区衡业街7号。法定代表人：陈文来。注册资本：人民币2.8亿元。经营范围：许可经营项目：煤系针状焦产品制造、销售、贸易、研发及技术服务。

二、事故发生区域概况

事故发生区域为开炭热能公司煅烧车间转运站，2020年1月1日，开炭热能公司将煅烧工艺过程等四个生产区域的辅助服务操作外包给安盛服务公司，合同期限1年。三、事故经过及救援情况

2020年5月11日9时左右，安盛服务公司煅烧车间转运班组运转工郭景杰对16号皮带运输机（以下简称“皮带运输机”）进行设备巡检，当从皮带运输机上部通道（俯角12.1度）向下巡检到皮带运输机尾部台阶处时，不慎踏空，双臂本能张开，其右手触碰到皮带从动轮与从动轮轴承座之间轮轴下部，整个右臂被顺时针方向运行的从动轮轴绞入受伤，不能脱身。

9时10分左右，开炭热能公司焦化车间出焦班班长李树功在皮带运输机房外面听到呼救声，立即过去查看，发现郭景杰右臂被绞在皮带从动轮与从动轮轴承座之间，于是一边跑向坡道上方拉动皮带运输机急停开关，随后喊人救援，拨打120急救电话。

事故发生后，车间及公司领导赶到现场组织救治工作，经医院抢救无效死亡。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

煅烧车间运转工郭景杰巡检皮带运输机过程中，行至皮带运输机尾部台阶处时，不慎踏空，右手触碰到皮带从动轮与轴承座之间的轮轴下部，右手及右臂被运转的从动轮轴绞入，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、皮带运输机尾部侧面防护罩破损，从动轮轴承座的转动部位及部分皮带呈裸露状态，当现场人员肢体接触时，被缠绕绞入，是该起事故的管理原因。

2、皮带运输机东侧通道处急停开关拉绳过短，事故发生处无急停开关拉绳，当郭景杰右臂被从动轮与从动轮轴承座之间的轮轴绞入时，左手触及不到急停开关拉绳，也是该起事故发生的管理原因

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，安盛服务公司“5·11”机械伤害事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、郭景杰，安盛服务公司运转工。在巡检作业过程中，精力不够集中，行走过程中下台阶踏空，导致事故发生，违反了《带式输送机安全规程》（GB14784—2013）)第4.3 i条：“对输送机没有防护装置的部位进行检查、维护和清扫等作业，应在输送机停车并关闭驱动装置后进行”及《鞍山开炭热能新材料有限公司安全操作规程》第3.34条“必须手扶斜梯、楼梯安全栏杆上下，做到三点稳定，不得双手同时不扶安全栏杆上下斜梯、楼梯”的有关规定，在该起事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、赵清洋 ，安盛服务公司煅烧车间班长。对所属区域隐患排查不到位，没有发现皮带机滚轮防护罩破损和急停开关没有全线使用功能的安全隐患，违反了《安全生产法》第二十二条 的有关规定，在该起事故中负有管理责任，建议安盛服务公司按照有关规定进行处理。

3、 栾刚，安盛服务公司副经理，负责开炭热能公司劳务外包生产和安全管理工作。在组织劳务外包安全管理工作中，履行安全生产职责不到位，生产现场存在皮带机滚轮防护罩破损等隐患，违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条 的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议安盛服务公司按照有关规定进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

安盛服务公司隐患排查不到位，没有发现皮带机滚轮防护罩破损和急停开关没有全线使用功能的安全隐患，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的有关规定，是该起事故责任单位，建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其予以经济处罚。

六、事故防范和整改建议

（一）安盛服务公司要加强生产现场隐患排查整治工作，重点排查机械传动部位、临边、孔洞安全防护隐患、警示标识设置缺失问题，发现隐患立即整改，防止事故的发生。

（二）开炭热能公司要加强对劳务分包方安全管理工作，建议借助具有资质的安全技术服务机构的技术力量排查整治生产现场事故隐患，确保安全生产。

“5.11”处罚决定书

鞍山市“5·11”生产安全事故调查组 2020年6月2日