2019年1月4日8时50分左右，鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司搅拌二厂的皮带工徐伟，在配合班长调整混凝土搅拌生产线皮带跑偏作业中，对物料进行清扫时，被绞入皮带机尾轮与皮带之间，造成一起机械伤害死亡事故，直接损失80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、 企业概况及混凝土搅拌工艺流程

（一）企业概况

鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司，成立于1988年5月12日。企业类型：有限责任公司分公司。营业场所：鞍钢厂内。负责人：刘泽玉。经营范围：道路货物运输；普通货运；二类汽车大中型货车维修；各种强度等级的混凝土和特种混凝土的生产；混凝土添加剂、预制构件及市政工程方砖、道牙、隔离墩、地面砖、花饰、植草砖等小型预制构件；碎石料加工；碎石生产及销售。该公司为鞍钢建设集团有限公司下属的分公司，其内设的搅拌二厂，位于鞍山市千山西路249号，主要是混凝土生产和销售。

（二）混凝土搅拌生产工艺及主要技术参数

搅拌二厂建有一条完整的混凝土搅拌生产系统，实行集中自动控制，生产能力为150m3/h。该系统由原料准备及铲运--漏斗及计量--水平皮带机运--二段斜皮带机运送--搅拌仓储料--搅拌机搅拌--混凝土罐车装车运输到施工现场。水平皮带机长度为25m，宽度为1m,驱动电机功率为11kw，皮带运行速度1m/s。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年1月4日7时30分，鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司搅拌二厂混凝土生产线乙班员工班前会后开始工作。8时30分左右，皮带运转工徐伟在巡检水平皮带机运行情况时，发现皮带向南侧“跑偏”，立即向班长单满进行了报告。两人一起来到水平皮带机尾轮处进行了确认后，单满用对讲机通知控制室操作员潘哲停机，然后用扳手对皮带机尾轮处的调整机构进行调整，徐伟手拿着条帚站在尾轮北侧进行监护。约10分钟左右，完成了调整，单满看到徐伟手拿着条帚站在尾轮北侧，于是用对讲机通知操作员可以开机。在皮带机运转半分钟左右，单满站在尾轮处突然发现徐伟从皮带机尾轮与皮带之间甩出，立即叫喊操作员停机。此时的徐伟，是整个身体一起搅入皮带机内，将皮带撕裂约450mm左右裂口后，被皮带转动的惯力甩到西侧墙上后倒在地上。

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，单满立即向厂领导报告，搅拌二厂厂长宫文忠和有关人员赶到现场，并拨打了120电话，医护人员赶到现场诊断徐伟头部高度变形，上肢折断变形，胸廓变形，确认救前已死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

皮带运转工徐伟,安全意识不强，在皮带机运行的情况下，进行漏料清扫作业，被运转的皮带机绞入皮带机尾轮与皮带之间，导致事故的发生。违反了《带式输送机安全规程》（GB14784—2013）)第4.3 i条：“对输送机没有防护装置的部位进行检查、维护和清扫等作业，应在输送机停车并关闭驱动装置后进行”的规定。

（二）间接原因

1、皮带机尾轮处没有防护装置。2018年12月28日，该厂准备更换水平皮带，在进行测量时，拆除了原有的皮带机尾轮处的防护装置，测量后未及时复原。违反《带式输送机安全规程》（GB14784—2013）第4.3 f条：“严禁随意拆除安全防护装置，更改防护项目。维修时临时拆除或移动的安全防护装置应在维修完成后及时复原”的规定，是导致事故发生的一个间接原因。

2、搅拌乙班班长单满，安全互保职责缺失。在调整完皮带“跑偏”进行开机运行时，没有对徐伟进行有效的安全互保，违反了鞍钢建设集团有限公司建材分公司《各岗位安全技术操作规程》（通用规程 1.4 ）“两人以上共同作业时，必须进行互保并要有主有从，服从统一指挥，配合协调”的规定，也是导致事故发生的一个间接原因。

3、鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司，一是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二条规定。二是企业对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规。三是企业落实隐患排查治理制度不到位，对水平皮带机尾轮处没有防护装置的事故隐患，未能及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定。四是企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，导致事故发生。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司“1·4”机械伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、徐伟，建筑材料分公司搅拌二厂搅拌乙班皮带工，安全意识不强，在皮带机运行的情况下，违反了《带式输送机安全规程》（GB14784—2013）)第4.3 i条的规定，违章进行清扫作业，导致事故的发生，是该起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、单满，建筑材料分公司搅拌二厂搅拌乙班班长。安全互保职责缺失，在调整完皮带“跑偏”进行开机运行时，没有对徐伟进行有效的安全互保，提醒和确认不到位。在事故中负有间接责任，建议建筑材料分公司搅拌二厂对其进行辞退。

3、黄兴友，建筑材料分公司搅拌二厂副厂长兼安全员。对员工安全教育和培训工作不到位；检查本单位安全生产状况，排查安全事故隐患不认真，致使水平皮带机尾轮处没有防护装置的情况下进行生产；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位。未依法履行安全生产管理职责位，在该起事故中负有重要管理责任。建议建筑材料分公司给予其行政记大过处分；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

4、宫文忠，建筑材料分公司搅拌二厂厂长，该单位安全生产责任人。对从业人员安全教育和培训工作不到位；督促检查本单位的安全生产工作不到位；落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格。履行安全生产管理职责不到位，在该起事故中负有领导责任。建议建筑材料分公司给予其行政记大过处分；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

5、刘国强，建筑材料分公司安环部部长。对本公司人员安全教育和培训工作不到位；对安全生产状况进行经常性检查不到位；落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格。履行安全生产管理职责不到位，在该起事故中负有管理责任。建议建筑材料分公司给予其行政记大过处分。

6、彦世超，建筑材料分公司副经理，分管生产、安全工作。对本公司人员安全教育和培训工作不到位；落实隐患排查治理制度不到位；落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格，在该起事故中负有管理责任。建议鞍钢建设集团有限公司给与其行政记过处分。

7、刘泽玉，建筑材料分公司经理，安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，落实隐患排查治理制度不到位，在该起事故中负有领导责任，建议鞍钢建设集团有限公司给与其记过行政处分；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

鞍钢建设集团有限公司、建筑材料分公司，应及时将上述事故责任人员的处理结果上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

建筑材料分公司，单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位；对从业人员安全生产教育和培训工作不到位；落实隐患排查治理制度不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，安全生产工作存在漏洞，是该起事故的责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二、二十五、三十八、四十一条规定。建议安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以30万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

（一）要进一步完善安全防护装置。一是补齐完善作业现场的安全装置，特别是皮带机头、尾轮处的安装防护罩，使其符合《带式输送机安全规程》（GB14784—2013）第4.1.2条款的规定；二是调整好皮带两侧安全拉绳装置或安装皮带机故障急停开关，当发生故障和问题时，立即停止皮带运行，确保安全生产。

（二）要加强日常检维修的场地和安全通道事故隐患的排查治理工作，确保安全的生产环境。同时，要有效落实检维修安全操作规程和操作牌管理制度，特别是对皮带机现场维护检修严格施行操作牌管理制度，有效避免各类事故的发生。

（三）要加强对从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并严格地执行，坚决杜绝习惯性作业和违章作业问题发生。

（四）企业隐患排查治理制度要有效地进行落实，隐患排查工作要横向到边纵向到底，不走过程，不忽视细小，发现问题及时整改并彻底消除，确保生产安全。

鞍山市“1·4”生产安全事故调查组

2019年1月30日