2015年9月14日5时20分左右，承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂破碎车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80多万元。

接到事故报告后，承德县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，安抚家属，并按照规定程序逐级上报事故情况。9月14日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德县人民政府成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德承钢正桥矿业开发有限公司 “9·14”机械伤害事故调查组（简称事故调查组），并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

1.承德承钢正桥矿业开发有限公司。承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂前身为承德县正桥矿业有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承钢投资控股51% ，公海波占股49%，更名为承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂，企业法人代表、董事长公海波，总经理祈海龙。注册资本1亿元整，企业固定资产2.5017亿元，在册员工324人，经营范围白云岩加工、销售。以下项目分支经营:白云岩、石灰岩开采，销售；石灰岩加工、销售。公司下属企业3家，即承德正和炉料开发有限公司、黄杖子钙灰厂、山咀镁灰厂。设计生产镁钙灰20万吨/年，设计生产钙灰70万吨/年。2014年销售收入1.8577亿元。该公司《企业法人营业执照》（证号：130821000002450，有效期限至2054年12月13日）、《组织机构代码证》（证号：76981534-8，有效期至2016年1月18日）等证照齐全有效。

2.承德东峻矿产品加工有限公司。承德东峻矿产品加工有限公司，成立于2013年，位于承德县甲山镇黄杖子村，法定代表人、总经理宋铮。注册资本300万元整，企业固定资产419万元，在册员工43人，经营范围石灰石、白云石加工，销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。年破碎加工能力80万吨/年。2014年销售收入2175万元。该公司《企业法人营业执照》（证号：130821000009416，有效期限至2063年3月12日）、《组织机构代码证》（证号：06339248-6，有效期至2017年3月14日）。等证照齐全有效。

（二）生产概况。

承德承钢正桥矿业开发有限公司将黄杖子钙灰厂破碎车间设备设施承包给承德东峻矿产品加工有限公司使用，由承德承钢正桥矿业开发有限公司根据成品矿石量付给承德东峻矿产品加工有限公司加工费。

2015年1月1日，双方签订了《石灰石破碎承包合同》（合同编号：SCHT2015012，有效期限至2015年12月31日）及《矿产品加工安全管理协议》。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

事故发生地点位于黄杖子钙灰厂破碎车间高位料仓2#运输皮带距皮带尾轮约3米处的下方，高位料仓输送平台距地面高13米，石灰石二次破碎后，皮带转运至高位料仓1#、2#皮带，经振动筛分级后入料仓，1#、2#皮带距平台高度小于2米的两侧装有金属防护网，防止人员进入（见附图1）。2015年9月14日零点班，陈树义、王玉海、施秀云3人负责高位料仓皮带看护、巡检及料仓卫生清理工作， 5时左右，3人之中的王玉海、施秀云走出操作室巡检，5时20分左右，王玉海巡检返回后发现操作室无人，走到1#、2#皮带巡检时，发现陈树义倒在2#皮带下，身体处于半跪状态，颈部被卡在耙子把与正在运转的皮带之间，耙子把的一端顺皮带插入托辊与皮带之间，王玉海立即停止皮带运转，向车间带班长苏学东报告。

（二）事故救援情况。

带班长苏学东接到王玉海报告后立即组织工人赶到现场救援，同时电话通知破碎车间主任张永坤、副主任王子军，与县医院120救护车联系。6时40分左右送至县医院抢救，40分钟后经抢救无效，宣布死亡。

根据承德县公安局出具的法医学尸体检验意见书，分析死者陈树义应为机械性窒息而死亡。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

承德东峻矿产品加工有限公司皮带工陈树义违反操作规程规定，私自进入处于运转的皮带下方清理掉落的废料，致使耙子把卷入皮带与托辊之间，导致陈树义的颈部卡在耙子把与皮带之间，造成死亡。　　（二）间接原因。　　1.承德东峻矿产品加工有限公司安全管理主体责任不落实。一是执行安全管理协议不到位，该公司承包承德承钢正桥矿业有限公司黄杖子钙灰厂破碎车间，双方签订了明确的《安全管理协议》，其第五条第13项规定承包方：进行人工清理皮带、卫生时必须停机方可操作，《带式输送机运行安全技术操作规程》规定：清扫、检修带式输送机或更换托辊时应停机，可承包方却未能有效履行协议及规程，未真正将安全管理责任落实到位，督促作业人员严格按规定作业；二是执行联保互保安全管理制度不到位，作业时，未执行联保互保，未签订联保互保协议，对作业人员违章作业、冒险作业的行为未能及时发现和有效制止。　　2.企业职工安全意识淡薄，无安全自保意识，明知在皮带运转时，违章冒险进入皮带下方清扫卫生存在危险，却对可能导致的后果认识不足。

3.承德东峻矿产品加工有限公司隐患排查不彻底，致使皮带输送机安全防护设施存在缺陷没能及时发现。高位料仓皮带输送机1#、2#皮带距地面2米高度以下部位，虽然在皮带两侧安装了防止人员钻入皮带下面的金属防护网，但皮带正下方距地面2米高度以下部位无防止人员进入的防护装置，不能有效防止人员进入皮带下方，致使安全设施不能有效发挥作用。

4.承德东峻矿产品加工有限公司安全教育培训不到位。虽然组织员工开展了“三级”教育培训，建立了员工培训档案，但安全教育培训针对性不强，效果不佳，未开展岗位、工艺风险辨识，致使员工安全意识淡薄，未能严格遵守操作规程，缺乏自我保护能力，对违规私自进入运转的皮带下作业可能导致的后果认识不足。

5.承德承钢正桥矿业开发有限公司安全监督管理不到位，未能有效落实对承德东峻矿产品加工有限公司的安全管理责任。虽然与管理相对方签订了专门的《安全管理协议》，明确了相互间的安全管理职责，对管理相对方定期进行现场监督检查、考核，但定期开展的安全监督检查流于形式，对管理相对方承包的破碎车间皮带输送机存在的安全防护设施缺失，皮带下方设置的安全防护网不全等隐患未能有效监督对方及时发现和消除；未开展定期的安全管理考核，真正履行统一协调、管理职责，致使员工违章作业的隐患未得到有效制止，导致事故发生。

6.乡镇政府对企业日常监督检查不彻底，未能有效监督企业落实隐患排查各项措施；监管部门未能很好的督导企业遵守安全生产法律、法规、规范和标准。

（三）事故性质。

这是一起因工人违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议由企业内部处理的责任人员。

1.叶长权，男，承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂，总经理助理，兼任生产技术部部长，负责公司的安全和生产工作。对承包单位的安全管理及考核落实不力，对事故发生负有管理领导责任，责成承德承钢正桥矿业开发有限公司按照企业内部规定给予警告处分，罚款人民币0.5万元，并报承德县安全生产监督管理局备案。

2.周志民，男，承德承钢正桥矿业开发有限公司。安全部部长，负责钙灰厂、镁灰厂及正和炉料厂安全生产监督检查工作。对黄杖子钙灰厂安全生产工作监督管理不到位，履职不到位，对此次事故发生负有责任。责成承德承钢正桥矿业开发有限公司按照内部规定给予撤职处分，罚款人民币0.5万元，并报承德县安全生产监督管理局备案。

3.旋国忠，男，2014年3月6日起任承德东峻矿产品加工有限公司副总经理，负责公司生产安全管理工作。未有效履行安全管理职责，对设备设施存在的安全隐患未及时发现并采取相应措施，对此次事故的发生负有主要领导责任。责成承德承钢正桥矿业开发有限公司按照内部规定，罚款人民币1万元，并报承德县安全生产监督管理局备案。

4.陈大勇，男，2014年3月6日起任承德东峻矿产品加工有限公司安全科科长，负责安全科全面工作。未有效履行对公司的安全管理职责，对安全生产工作监督管理不到位，对此次事故的发生负有责任。罚款人民币1万元整，并报承德县安全生产监督管理局备案。

5.张永坤，男，任承德东峻矿产品加工有限公司破碎车间主任。未有效履行对破碎车间的安全管理职责，疏于对破碎车间的安全生产管理，未严格落实从业人员遵守操作规程，对员工违章作业未能及时发现并制止，对此次事故的发生负有直接领导责任。罚款人民币1万元整，并报承德县安全生产监督管理局备案。

6.王子军，男，任承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰场驻承德东峻矿产品加工有限公司破碎车间副主任。负责对破碎车间进行安全生产监督，此次事故中疏于对破碎车间的安全生产监督，未有效履行对承德东峻矿产品加工有限公司的监督管理职责，对此次事故的发生负有安全管理不到位的直接领导责任。责成承德承钢正桥矿业开发有限公司按照内部规定对其给予记过处分，罚款人民币1万元整，并报承德县安全生产监督管理局备案。

7.苏学东，男，承德东峻矿产品加工有限公司破碎车间副主任，负责破碎车间当班安全生产工作。未有效履行对破碎车间的安全管理职责，疏于对破碎车间的安全生产管理，对职工的违规操作行为监督检查不力，对此次事故负有直接领导责任。罚款人民币1万元整，并报承德县安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

8.宋铮，男，承德东峻矿产品加工有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未有效履行安全管理职责，对设备设施存在缺陷，采取的安全防护措施不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第18条第1项之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入6万元30%的罚款，即人民币1.8万元整。

9. 公海波，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂董事长，未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第18条第1项之规定建议由承德县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入30万元30%的罚款，即人民币9万元整。

10.祈海龙，男，承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂，总经理，中共党员，负责公司全面工作。未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议给予党内警告处分。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第18条第1项之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处以2014年年收入30万元30%的罚款，即人民币9万元整。

（三）建议给予组织处理的责任单位及人员。

11.陈际峰，男，中共党员，承德县甲山镇人民政府副镇长，分管安全生产监管工作。对安全生产监管工作领导和安排部署不到位，对企业日常检查不彻底，对事故发生负有主要领导责任。建议作出深刻书面检查。

12.董立国，男，中共党员，承德县安全生产监督管理局冶金建材监管股股长，负责冶金建材监管工作。对此次事故发生负有直接领导责任，建议作出深刻书面检查。

13.胡广发，男，中共党员，承德县甲山镇人民政府安监站站长，负责安监站全面工作。在日常检查工作中，对企业人员违章作业、设备存在安全隐患等问题监管不到位，对事故发生负有直接领导的责任。建议作出深刻书面检查、诫勉谈话。

14.建议责成甲山镇党委、政府向县委、县政府作出深刻书面检查。

（四）建议对事故责任单位的行政处罚。

15.承德东峻矿产品加工有限公司，企业主体责任落实不到位，对安全管理工作和职工安全教育培训工作落实不到位，员工安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第1款之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处以49万元整罚款。

16.承德承钢正桥矿业开发有限公司。对承德东峻矿产品加工有限公司监督管理责任落实不到位，安全生产考核机制落实不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第1款之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处以40万元整罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.承德东峻矿产品加工有限公司要严格落实企业主体责任。加大安全生产投入，完善安全设施设备，提高本质安全水平；同时，要认真履行安全管理协议，落实安全生产管理责任，明确承保范围内的各岗位、各工艺的安全管理职责。

2.承德东峻矿产品加工有限公司要继续加强职工的安全生产教育培训工作，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，增强职工的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象，同时加强从业人员体检筛查工作，对不符合岗位工作要求的人员及时调岗换人。

3.承德东峻矿产品加工有限公司要深刻吸取事故教训，加强现场作业管理，严格落实岗位责任制度，强化带班定岗管理和现场巡查检查，有效制止违章指挥和违章作业行为，提高现场操作人员的安全意识和责任意识。

4.承德东峻矿产品加工有限公司要立即在公司内部全面开展隐患排查和治理活动，规范作业现场。要逐工艺、逐部位、逐设施排查事故隐患，对排查出的事故隐患要立即采取有效措施予以消除，切实防范事故的再次发生，确保各岗位的安全生产。

5.承德承钢正桥矿业开发有限公司、东峻矿产品加工有限公司要根据本公司的实际情况进一步修改完善各工种的岗位操作规程，使之具有较强的可操作性，并在岗位工艺的显著位置悬挂，监督本企业职工有效地贯彻落实。

6.承德承钢正桥矿业开发有限公司、东峻矿产品加工有限公司要按照《职业病防治法》和国家安监总局的相关规定，加强对粉尘、噪声等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境，为劳动者提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检，杜绝职业健康卫生事故的发生。

7.承德承钢正桥矿业开发有限公司进一步强化安全管理，提高安全管理层的安全责任意识，建立健全安全管理的责任体系，明确职责；加大对承包相关方安全管理及考核，进一步明确安全生产管理职责，实行统一的协调、管理，督促承包相对方履行安全管理职责，加强培训，强化现场管理，开展岗位、工艺危险有害因素辨识，消除安全隐患。

8.乡镇政府加强对企业日常生产现状的监督检查，加大隐患排查力度，督导企业隐患治理到位；监管部门进一步强化监管责任，监督企业落实安全生产主体责任，将隐患排查治理各项措施落到实处，严格遵守法律、法规、标准和规范。