2017年5月23日19时30分，滦平新瑞矿业有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定， 2017年5月24日，按滦平县人民政府《关于成立滦平新瑞矿业有限公司‘5·23’机械伤害事故调查组的通知》（滦政办〔2017〕63号）文件的要求，成立了由县安监局牵头，县公安局、县监察局、县总工会等单位参加的“滦平新瑞矿业有限公司‘5·23’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县检察院派员全程参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见以及事故防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

滦平新瑞矿业有限公司是于2004年2月投资成立的选矿企业。公司地址位于河北省承德市滦平县红旗镇红旗村。营业执照注册法人代表为李阔民，统一社会信用代码为911308247589021554。滦平新瑞矿业有限公司于2016年4月28日取得安全生产许可证，编号为：（冀）FM安许证字〔2016承延820008号〕，主要负责人为马令强。

二、事故发生经过、事故救援和上报情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

2017年5月23日19时30分，滦平新瑞矿业有限公司碎矿车间工人白云升、白银生和班长祁长城在悬浮式干选机作业，白云升在调整进料斗翻板时，没有按照操作规程规定先停止设备运转，直接就上到料斗上去调整（该设备为新安装设备，正在试生产，未安装操作平台和护栏）不慎左脚滑入进料斗，致使左腿小腿大部分被卷入挤压辊。班长祁长城发现后立即将其抱住并让白银生马上切断电源，停止机器运转，随后组织救援，同时向总经理梁志刚汇报情况。5分钟后车间主任张国春到达现场，用气割将干选机主轴割断，于20时30分左右将白云升救出。期间白云升意识清醒，语言表达清晰。将人救出后班长祁长城用腰带将白云升左腿捆绑止血，并安排车辆将其送往承德医学院附属医院（南院）抢救。经30分钟抢救无效，伤者白云生呼吸心跳骤停，于当日22时05分宣布死亡。

（二）事故上报情况

此次事故发生时间为2017年5月23日17时30分左右，事故发生后，班长祁长城立即向总经理梁志刚进行了电话汇报，梁志刚在得知白云升有生命危险后，于当晚22时30分左右用电话向滦平县红旗镇政府上报了此次事故，客观上造成了迟报。红旗镇政府进一步了解情况后于5月24日0时左右向滦平县安监局和滦平县政府办公室发传真上报了此次事故。滦平县安监局接到报告后于1时24分向承德市安监局和滦平县政府上报了事故情况，同时派出核查小组第一时间赶往现场。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

白云升违反操作规程，没有按照悬浮式干选机操作规程第八条规定应先停止设备运行后再调整进料斗翻版，而是自己在干选机正常运行的情况下到进料斗上违章操作，是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、企业日常管理不到位，员工安全意识淡薄。安全科未及时进行隐患排查和对职工日常管理不到位导致白云升违章操作并造成严重后果。

2、企业安全生产责任、安全管理制度落实不到位。对职工安全管理、安全教育培训不到位，导致白云升违反操作规程，在机械设备未停止工作的情况下违章操作并造成严重后果。

3、企业对设备管理不到位。未对悬浮式干选机安装护栏、平台等防护设施，盲目进行试生产试运行导致事故发生。

（三）事故性质

此次事故为工人违反操作规程违章操作，并造成一人死亡的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人的处理意见

（一）建议由企业内部处理的责任人员

1、李磊，滦平新瑞矿业有限公司安全员，负责企业选矿车间安全工作。因对隐患排查及日常管理不到位，致使工人在有隐患的生产环境中进行作业发生事故，对事故发生负有重要责任，责令企业依据内部规定对其处罚人民币0.3万元，并报滦平县安全生产监督管理局备案。

2、张国春，滦平新瑞矿业有限公司破碎车间主任，分管破碎车间全面工作。对车间工人安全作业监管不到位，没有及时安装干选机操作平台和防护措施，对事故发生负有重要责任，责令企业依据内部规定对其处罚人民币0.5万元，并报滦平县安全生产监督管理局备案。

3、杨小田，滦平新瑞矿业有限公司安全科科长，负责企业生产安全工作。因对工人安全教育培训及日常管理不到位，致使工人安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负有重要责任，责令企业依据内部规定对其处罚人民币0.5万元，并报滦平县安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

1、李阔民，滦平新瑞矿业有限公司法人代表，主管该企业全面工作。因对公司安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第一项之规定，建议由滦平县安全生产监督管理局对其处上年全年收入总额6万元30%的罚款，计1.8万元。

2、梁志刚，滦平新瑞矿业有限公司总经理，主要负责人，主管该企业全面工作。因对公司安全管理不到位并在事故发生后1小时内没有向有关部门上报，造成迟报，对事故发生负有重要领导责任。依据国家安全监管总局《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项之规定，建议由滦平县安全生产监督管理局对其处上年全年收入总额6万元60%的罚款，计3.6万元。

（三）对事故责任单位的处理建议

滦平新瑞矿业有限公司未认真落实安全生产法律法规和规章制度；日常管理、对职工安全教育不到位，造成工人安全意识淡薄，因主要负责人在事故发生后1小时内未向有关部门进行上报，属迟报，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由滦平县安全生产监督管理局对其处以罚款人民币35万元。

五、事故防范和整改措施

为总结本起事故教训，在今后工作中企业必须严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，提高安全防范意识，举一反三，杜绝三违现象，防止类似事故再次发生。要认真落实以下防范措施，确保企业安全生产。

1、滦平新瑞矿业有限公司要严格落实责任制度、管理制度，按照国家有关规定加强主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的管理，加强对企业员工的安全培训，认真开展职工三级安全教育及其他培训工作，严格遵守安全操作规程。 　  2、滦平新瑞矿业有限公司要在全公司范围内开展全厂安全警示教育活动，对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名员工都要从中吸取事故教训，提高员工的安全防范意识，杜绝各类生产事故的发生。 　　3、滦平新瑞矿业有限公司要进一步完善公司各项规章制度，明确各岗位职责，加强公司安全管理。

4、滦平新瑞矿业有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善岗位安全责任制，对全公司进行一次彻底隐患排查，并进行认真整改。加强企业隐患排查体系建设，建立健全隐患排查治理长效机制。