2019年1月7日，接到“关于包头市固阳泰恒贸易有限责任公司非法生产涉嫌安全生产责任事故犯罪的举报材料”后，1月9日由现市应急管理局牵头，市总工会，固阳县应急管理局、公安局、经信局成立了“举报核查工作组”，并邀请包头市和固阳县两级纪委监委派员参与核查工作。经调查，2016年9月5日，包头市固阳泰恒贸易有限责任公司确实发生了一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，举报事故属实，该起事故属于瞒报事故，市应急管理局于4月3日将事故核查情况向自治区应急管理厅进行了函复。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、固阳县应急管理局、公安局等部门组成的“包头市固阳泰恒贸易有限责任公司‘9·05’安当成机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过走访调查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）发包单位基本情况

1.企业名称：包头市固阳泰恒贸易有限责任公司

2.法定代表人：杨继

3.企业地址：固阳县下湿壕镇电报局村矿区

4.安全生产许可情况：

安全生产许可证编号:（蒙）FM安许证[2015]004192，有效期为2015年7月23日至2018年7月23日，许可范围：铁矿开采（目前已经办理续证，安全生产许可在有效期内）。

5.经营范围：矿产品的加工、销售及开采（采矿许可证有效期至2021年4月20日）；铁矿粉精选造块产品生产与销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）承包单位基本情况

1.单位名称：浙江其峰矿山工程有限公司

2.驻包头市固阳泰恒贸易有限责任公司项目负责人：

林传会

3.安全生产许可情况：

安全生产许可证编号：（浙）FM安许证字[2015]CCJ005，有效期为2015年2月30日至2018年12月29日，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。

4.相关资质情况：

建筑业企业资质证书（证书编号：D233043540，有效期：2016年3月22日至2021年3月21日）；

资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级。

(三)项目承包情况

2016年7月29日，浙江其峰矿山工程有限公司（以下简称浙江其峰公司）与包头市固阳泰恒贸易有限责任公司（以下简称固阳泰恒公司）签订了采矿及干选生产承包合同。

浙江其峰公司于2018年3月20日停止进行采矿及干选生产，撤出固阳泰恒公司施工现场。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2016年9月5日凌晨6时许，固阳泰恒公司四阳地干选厂工人王珍接班时，发现安当成衣服被卷入圆磨尾轮皮带，并跪在皮带下边，王珍当时对其进行呼喊，安当成已经不省人事。

（二）事故救援情况

经调查，2016年9月5日凌晨6时许，浙江其峰公司生产经理武爱全得知事故情况后立即组织工人施救，随即通知了项目负责人林传会，并拨打120急救电话，然后安排工作人员开车将伤者送往固阳县人民医院救治，途中与120急救车汇合后，经120医护人员确认安当成已死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，浙江其峰公司项目负责人林传会未在第一时间向固阳泰恒公司相关负责人报告，约两天后向固阳泰恒公司分管负责人张宝、主要负责人杨正峰先后报告了事故情况。其中，张宝作为该项目负责人在知道事故情况后，于次日向主要负责人杨正峰说明了情况；杨正峰作为固阳泰恒公司主要负责人在知道事故情况后未向安全生产监督管理部门进行报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故发生单位有关人员进行了询问，调取了相关部门资料，通过对收集的各种证据进行审查后，认定：

（一）直接原因

圆磨机皮带安全防护设施不全，没有防护罩和防护栏，没有急停开关和安全拉绳；职工安当成风险辨识能力不强是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.浙江其峰公司日常安全管理存在漏洞，安全教育培训不到位，职工安全意识差，安全知识缺乏，在作业中对危险因素的辨识能力和防范意识不强。

2.固阳泰恒公司安全管理存在漏洞，以包代管，设备防护设施不全，皮带无急停开关和安全拉绳。

（三）事故性质认定

经调查认定，包头市固阳泰恒贸易有限责任公司“9·05”机械伤害死亡事故为一起一般生产安全责任事故，并属于瞒报事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.安当成 浙江其峰公司职工，安全意识淡薄，风险辨识能力不强。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”的相关规定，鉴于安当成在事故中死亡，建议不予以追究责任。

2.张 宝固阳泰恒公司总工负责浙江其峰公司在固阳泰恒公司项目，职责履行不到位，安全生产知识缺乏，安全管理缺失，隐患排查不到位，事故发生后未及时向单位负责人报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”；《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定，应承担事故的管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的；”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款： （二）事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；”的规定，建议对张宝处以行政罚款。

3.杨正峰固阳泰恒公司总经理，全面负责本单位安全生产工作，安全生产知识缺乏，安全管理存在漏洞，未认真督促、检查、落实本单位的安全生产工作，事故发生后未及时向安全生产监督管理部门报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”；《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”；第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”；第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”；第八十条“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据”等相关规定，应承担事故的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；（一）谎报或者瞒报事故的，处上一年年收入百分之百的罚款”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条“事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入百分之百的罚款”的规定，建议对杨正峰处以行政罚款。

4.林传会浙江其峰公司项目负责人，职责履行不到位，安全管理不到位，隐患排查不到位，安全教育培训不到位，事故发生后未及时向发包单位负责人汇报。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”；《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”； 第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的；”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款”的规定，建议对林传会处以行政罚款。

5.包头市固阳泰恒贸易有限责任公司   未向安全生产监督管理部门报告事故情况，已经查证属实，属于瞒报行为。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的；”《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总政法〔2010〕137号）关于事故发生单位谎报或者瞒报事故的违法行为实施标准：“没有贻误事故抢救的，按以下标准处以罚款：(1)发生一般事故的，处100万元以上150万元以下的罚款”和《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议对固阳泰恒公司两项合并处以行政罚款。

6.浙江其峰矿山工程有限公司 安全管理不到位，安全检查不到位，安全培训不到位，未及时向发包单位报告事故发生情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议对浙江其峰公司处以行政罚款。

7.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

六、预防事故发生的措施

包头市固阳泰恒贸易有限责任公司和浙江其峰矿山工程有限公司要汲取“9·05”安当成机械伤害死亡事故的教训，防止类似事故再次发生，特提出防范措施如下：

1.要认真组织员工学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，增强法制观念，事故发生后要按规定及时报告。

2.严格按照“四不放过”原则，对采矿系统进行全面的隐患排查，坚决做到不留死角。同时要认真贯彻落实《国家安全监管总局印发企业安全生产责任体系五落实五到位规定的通知》(安监总办〔2015〕27号)文件精神，进一步健全企业安全生产责任体系，强化安全生产主体责任落实，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的安全意识。

3.要进一步开展安全生产教育活动，狠抓公司职工教育培训工作，增强职工自我保护意识和防范能力；针对各岗位的实际情况及时修订完善操作规程和安全管理制度，并抓好落实；全面认真地查找安全生产管理工作中的薄弱环节，发现安全隐患要及时采取有效措施予以解决，排查皮带等设施的安全防护情况，针对隐患立即整改；严肃查处习惯性违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为，真正把安全生产作为企业的头等大事来抓；加强对作业现场的监督检查力度，深入开展纠违章、查隐患、抓落实；加强对外包单位的统一协调管理工作。

事故调查组

2019年8月16日