2019年7月21日15时40分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员死亡。接到事故报告后，市应急管理局、总工会，昆区应急管理局、昆都仑治安分局等部门赶赴事故现场进行调查取证。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，成立了由市应急管理局、市总工会和昆区应急管理局、昆都仑治安分局、包钢工会、包钢纪委等部门组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂‘7·21’机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

一、基本概况

（一）事故相关单位基本情况

1.发包单位基本情况

（1）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂

（2）主要负责人：石世斌

（3）企业地址: 内蒙古自治区包头市昆区河西工业园区

（4）隶属关系：内蒙古包钢钢联股份有限公司

（5）经营范围：许可经营项目；生产、销售：黑色金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及配件，焦炭及焦化副产品（化工）生产和销售等。

2.承包单位基本情况

（1）企业名称：包头市钢兴实业（集团）工程修建有限公司

（2）法定代表人：翟树祥

（3）企业地址: 包头市昆区包钢厂区

（4）经营范围：许可经营项目：无；一般经营项目：冶炼工程；房屋建筑工程；土石方工程；机电设备安装与检修；起重设备安装检修；炉窑砌筑与检修；钢结构制作安装等。

（二）项目承包情况

2019年2月13日，包头市钢兴实业（集团）工程修建有限公司（以下简称钢兴公司）与包钢钢联股份有限公司设备工程部签订检修工程合同，承包内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂（以下简称包钢炼铁厂）除尘区域检修工作，包括烧结一部3#机尾、冷筛、配料及新上料系统槽下除尘器检修，管网及输灰系统的检修。具体检修工程由包头市钢兴实业（集团）工程修建有限公司十七分公司（以下简称钢兴十七分公司）进行施工。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月20日至22日，包钢炼铁厂烧结一部3#烧结机系统进行检修，由钢兴十七分公司承担抽烟机、除尘区域的检修工作。

7月21日下午，包钢炼铁厂准备对灰槽进行清理工作，需要主控室启动皮带机输送出灰槽内的灰料。15时20分左右，主控室操作工张宏军随即安排配料工常万春对皮带机附近进行安全确认，常万春在对相关皮带P5、P6、P7附近进行安全确认后，并去电磁站送电，于15时30分左右回到休息室通过固定电话告知张宏军皮带周边无人作业，可以启动皮带作业；但此时张宏军发现皮带机有故障，于是先进行了相关故障的排除；在此期间，钢兴十七分公司工人赵叶平、张秀军二人被安排去焊接除尘管道与除尘罩的接口（位于P7皮带机上方），赵叶平佩戴安全带，蹲在除尘管道的托架上进行焊接作业，张秀军负责监护。

15时40分左右，张宏军在施工方未向主控室归还除尘器操作牌，且未再次安排皮带周边现场确认的情况下，实施启动皮带操作。于是，位于焊接作业下方的P7配料皮带机突然转动，作业现场充满粉尘，视线模糊；约2分钟后，皮带机停车，视线稍微清晰后，张秀军发现赵叶平被挤压在皮带和除尘罩之间，身上压着灰料，只有头和脚外露。

（二）事故救援情况

事故发生后，张秀军立即施救，同时打电话告诉工段长王满正和班长白平，随后赶来的救援人员拨打了120急救电话，割断皮带，合力将赵叶平救出。16时10分，经120医护人员确认，赵叶平已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

事故发生后，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因

张宏军、常万春安全确认制度执行不到位，违反操作规程是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.包钢炼铁厂

1）安全确认制度存在漏洞，制度中未明确要求作业现场监护、现场确认与操作配合作业等相关要求。

2）安全管理不到位、安全规章制度落实不到位、安全教育培训不到位、安全设施设备管理存在漏洞。

3）安全操作规程执行不到位，现场指挥、联络不畅，安全确认不到位。操作牌管理制度执行不到位，未指定专人负责操作牌的送还，未将相关皮带操作牌交于维修作业负责人。违章进行送电作业，非电工人员且单人进行送电作业。

4）安全确认制度执行不到位，启动皮带运输机前未准确确认附近是否有作业人员；《包钢股份相关方作业安全确认表》中安全确认的作业人员与实际作业人员不符。

2.钢兴公司

1) 安全管理存在漏洞，雇佣无证人员从事焊接工作。

2）对临时上岗人员未进行相关培训和安全确认就直接安排上岗作业；实际作业人员与安全确认卡上人员不符；安全技术交底不到位。

3）操作牌管理制度执行不到位，未领取相关皮带操作牌，作业过程存在安全隐患。

五、事故性质

内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂“7·21”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.赵叶平   钢兴十七分公司临时工。承担焊接作业，无证上岗。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”。鉴于赵叶平在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.张宏军   包钢炼铁厂烧结一部主控操作工，负责设备启停操作及相关设备作业的生产组织工作。安全生产确认制度执行不到位，执行操作牌管理制度不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对张宏军处以罚款。

3.常万春   包钢炼铁厂烧结工，负责皮带机启动前安全确认及皮带机送电工作。安全确认制度执行不到位，非电工进行送电作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对常万春处以罚款。

4.郭喜鹏   包钢炼铁厂烧结一部点检员，负责检修作业的安全交底工作。对作业人员安全交底不到位，执行操作牌管理制度不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对郭喜鹏处以罚款。

5.乔波波 包钢炼铁厂烧结一部技术主管，事故当日安全值班领导。安全隐患排查不到位，安全管理存在漏洞，督促作业人员执行相关安全操作规程和管理制度不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对乔波波处以罚款。

6 .孙永涛   包钢炼铁厂机械区域技术主管，负责区域内安全管理工作。安全隐患排查不到位，安全管理存在漏洞，对检修作业安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对孙永涛处以罚款。

7 .杨福财   包钢炼铁厂作业部部长，负责作业部安全管理工作。安全隐患排查不到位，安全管理存在漏洞，安全生产管理制度和操作规程执行不到位，检修作业的安全检查和安全确认制度执行存在明显漏洞。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对杨福财处以罚款。

8.张建东 包钢炼铁厂副厂长，负责本次设备检修工作。隐患排查不到位，对承包单位管理不到位，安全生产管理制度和操作规程执行不到位，安全确认制度执行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对张建东处以罚款。

9 .石世斌   包钢炼铁厂厂长，安全生产第一责任人。安全管理工作不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对石世斌处以上一年年收入百分之三十的罚款。

10.崔瑞军 钢兴十七分公司副经理，负责安全管理工作。未认真履行安全管理职责，雇佣无证作业人员上岗作业，未对临时雇佣人员进行教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”；第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对崔瑞军处以罚款。

11.高福喜 钢兴十七分公司总经理，全面负责本公司安全生产工作。安全管理职责履行不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对高福喜处以罚款。

12.翟树祥 钢兴公司总经理，法定代表人，安全生产第一责任人。安全管理工作不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”；第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对翟树祥处上一年年收入百分之三十的罚款罚款。

13.包钢炼铁厂  安全管理不到位、安全规章制度落实不到位、安全教育培训不到位、安全设施设备管理存在漏洞。安全操作规程执行不到位，现场指挥、通讯联络不及时；安全确认不到位，第一次安全确认与启动皮带前约有十几分钟的时间差，启动皮带前未再次确认附近是否有作业人员；《包钢股份相关方作业安全确认表》中安全确认的作业人员与实际作业人员不符；操作牌管理制度执行不到位，未指定专人负责操作牌的送还，未将相关皮带操作牌交于维修作业负责人；违章进行送电作业，非电工人员且单人进行送电作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对包钢炼铁厂处以罚款。

14.钢兴公司  安全管理存在漏洞，作业人员安全教育培训不到位，安全交底不到位，雇佣无证作业人员进行特种作业；对发包单位的安全管理配合不到位，实际作业人员与安全确认卡上人员不符，操作牌管理制度执行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对钢兴公司处以罚款。

15.建议包头钢铁（集团）有限责任公司和钢兴实业（集团）工程修建有限公司对本起事故相关责任人依据有关规定给予行政处理。

16.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

七、预防事故发生的措施

（一）包钢炼铁厂要进一步落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度和岗位操作规程，严格落实安全技术交底；全面查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，建立有效的安全确认制度。及时消除隐患，防微杜渐、举一反三，防止类似等事故再次发生。

（二）包钢炼铁厂要加强安全教育培训，认真组织员工学习岗位操作规程、安全操作技能、安全防护常识以及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，不断强化员工的安全意识，提高安全防范和应急救援能力，确保员工生命和财产安全。

（三）钢兴公司要加强对各分公司的安全管理，加强员工安全教育培训和安全技术交底；针对临时用工要制定相应的管理及培训制度，并督促各分公司严格落实；认真组织员工学习发包方的安全管理制度和岗位操作规程，与发包方制定有效的联动机制等。