2019年7月15日，市应急管理局接到包头市扫黑除恶专项斗争领导小组办公室“关于包头市经纬能化有限公司2017年发生的一起死亡事故”的转办事项后，立即责成石拐区应急管理局再次进行核查。2019年7月26日，经石拐区应急管理局核实，2017年4月23日，包头市经纬能化有限公司确实发生过一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，举报事故属实，该起事故属于瞒报事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定，成立了由市应急管理局、市总工会，石拐区应急管理局、总工会、公安分局等部门组成的“包头市经纬能化有限公司‘4·23’机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市、区两级纪委监委派员参加，同时聘请三名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过走访调查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.企业名称：包头市经纬能化有限公司

2.法定代表人：刘武

3.企业地址：石拐区工业园区当铺窑村

4.安全生产许可情况：

安全生产许可证编号:（蒙）WH安许证[2018]001087，有效期为2018年11月19日至2021年11月18日，许可范围：焦炭、煤气、焦油、粗苯、硫磺、硫铵。

5.经营范围：焦炭、焦化产品的生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目试生产情况

2017年2月，包头市经纬能化有限公司拟对100万吨/年焦化项目进行试生产，3月24日专家组同意《包头经纬能化有限公司100万吨/年焦化项目试生产方案》。

试生产时间：2017年2月25日至2017年12月25日。

事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年4月23日18时40分，根据焦化生产工作需要，包头市经纬能化有限公司炼焦车间安排工人韩会选、高宝元对焦炉平台残留的煤渣进行清扫。工人韩会选、高宝元完成焦炉平台卫生清扫工作后，沿焦炉平台由南向北准备离开作业平台。在离开平台过程中，高宝元在前面行走，韩会选紧随其后沿焦炉平台由南向北行进。

此时，炼焦车间1#焦炉平台30#碳化室准备进行装煤作业，张補军驾驶装煤机由北向南移动，行进速度为7.5米/分钟，高宝元、韩会选选择的行走路线的位置恰好为装煤机司机的视觉盲区。当高宝元、韩会选行走至1#焦炉平台30#碳化室位置时，与张補军驾驶的装煤机相遇，高宝元通过斜梯登上了装煤机平台作业面，韩会选准备在移动的装煤机与焦炉平台之间（宽约70cm，高约90cm）缝隙钻过去时，被撞伤并挤压在装煤机与焦炉平台中间。

（二）事故救援情况

事故发生后，工人高宝元立即呼喊装煤机司机张補军，张補军紧急停车后，通知班长魏召峰；魏召峰向车间主任杜建报告后，由杜建通知厂长李福广，杜建和李福广一同到现场组织施救，为节约抢救时间，由包头市经纬能化有限公司派车将伤者送往包头市中心医院。

伤者被送至包头市中心医院急诊抢救后，经医生确认韩会选死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，包头市经纬能化有限公司主要负责人林景锥在知道事故情况后，未向安全监督管理部门进行报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故发生单位有关人员进行了询问，调取了相关部门资料，通过对收集的各种证据进行审查后，认定：

（一）直接原因

韩会选安全意识淡薄，风险辨识能力不强，冒险违章借用装煤机与焦炉平台间隙处通行是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.包头经纬能化有限公司安全管理存在漏洞，现场安全监管缺失，安全生产制度不完善，安全操作规程不健全，未制定该区域及此类作业的安全操作规程。

2.包头经纬能化有限公司对员工的安全教育培训不到位。虽然对全体员工进行了安全培训，但员工安全意识仍然较差，存在违章和冒险作业的危险行为。

（三）事故性质认定

经调查认定，包头市经纬能化有限公司“4·23”机械伤害死亡事故为一起一般生产安全责任事故，并属于瞒报事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.韩会选包头市经纬能化有限公司职工，安全意识淡薄，风险辨识能力不强，违反操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的相关规定，鉴于韩会选在事故中死亡，建议不予以追究责任。

2.张補军包头市经纬能化有限公司装煤车司机，安全意识淡薄，违反操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位大安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对张補军处以行政罚款。

3.杜 建包头市经纬能化有限公司原车间主任，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对杜建处以行政罚款。

4.李福广包头市经纬能化有限公司厂长，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对李福广处以行政罚款。

5.高宝新包头市经纬能化有限公司副总经理，分管安全生产工作，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对高宝新处以行政罚款。

6.林景锥包头市经纬能化有限公司总经理，全面负责本单位安全生产工作，安全生产知识缺乏，安全管理存在漏洞，未认真督促、检查、落实本单位的安全生产工作，事故发生后未及时向安全生产监督管理部门报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”和《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责” ；第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故”；第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”;第八十条“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据”等相关规定，应承担事故的领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；（一）谎报或者瞒报事故的;”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条“事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入百分之百的罚款”的规定，建议对林景锥处以行政罚款。

7.包头市经纬能化有限公司   未向安全生产监督管理部门报告事故情况，已经查证属实，属于瞒报行为。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”的规定。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的；”《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总政法〔2010〕137号）关于事故发生单位谎报或者瞒报事故的违法行为实施标准：“没有贻误事故抢救的，按以下标准处以罚款：(1)发生一般事故的，处100万元以上150万元以下的罚款；”和《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议对包头市经纬能化有限公司两项合并处以行政罚款。

8.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

六、预防事故发生的措施

包头市经纬能化有限公司要汲取“4·23”机械伤害死亡事故的教训，防止类似等事故再次发生，特提出防范措施如下：

1.要认真组织员工学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，增强法制观念，事故发生后要按规定及时报告。

2.要认真贯彻落实《国家安全监管总局印发企业安全生产责任体系五落实五到位规定的通知》(安监总办〔2015〕27号)文件精神，进一步健全企业安全生产责任体系，强化安全生产主体责任落实。

3.要进一步开展安全生产教育培训，狠抓公司职工教育培训工作，增强职工自我保护意识和防范能力；针对各岗位的实际情况及时修订完善操作规程和安全管理制度，并抓好落实；全面认真地查找安全生产管理工作中的薄弱环节，发现安全隐患要及时采取有效措施予以解决；严肃查处习惯性违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为，真正把安全生产作为企业的头等大事来抓；加强对作业现场的监督检查力度，深入开展纠违章、查隐患、抓落实。

事故调查组

2019年8月20日