2019年3月17日16时35分，内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员死亡。接到事故报告后，市应急管理局、总工会，昆区应急管理局、昆都仑治安分局等部门赶赴事故现场进行调查取证。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，市应急管理局会同市总工会和昆区应急管理局、昆都仑治安分局等部门组成“内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂‘3·17’刘海军机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请三名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

一、基本概况

（一）事故相关单位基本情况

1.企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂

2.主要负责人：石世斌

3.企业地址:内蒙古自治区包头市昆区河西工业园区

4.隶属关系：内蒙古包钢钢联股份有限公司

内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂（以下简称包钢炼铁厂）于1959年建成，2001年炼铁厂与烧结厂合并，成立新的炼铁厂。炼铁厂现有在岗职工近2151人，共有10个作业部，分别是：炼铁一部、炼铁二部、烧结一部、烧结二部、原料作业部、运料作业部、喷煤作业部、白灰作业部、动供作业部、自动化部。炼铁厂主要生产设备有5座高炉，有效容积10600m³,年产生铁800万吨。生产现场共有5座高炉，全厂有职工约3000人，每座高炉有甲、乙、丙、丁四个班进行倒班作业。当天发生事故的高炉是三号高炉，当班的是甲班。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月17日15时55分，包钢炼铁厂三高炉值班工长纪爱军告诉炉前甲班班组准备到南出铁场进行出铁作业，班长陈宝怀带领刘海军、王耀强、李军、徐二虎、王雪刚等6人到出铁场进行出铁准备工作。陈宝怀在操作室操作泥炮机、开口机，由于操作室至出铁口直线距离28米且光线不好，所以需要副班长刘海军在出铁口附近进行指挥和安全确认。陈宝怀进入操作室，先与刘海军配合调整泥炮机。泥炮机调整完毕后，陈宝怀关闭泥炮机电源开关，随后操作开口机，使其沿着设定的运行路线，开到出铁口处进行对位。在对位过程中，作业区域西侧的水渣工徐二虎突然发现开口机定位档板与前方出铁口之间有人被挤压，徐二虎立即呼喊，并打手势示意开口机向后倒。同时，在渣沟另一侧的王耀强听到喊声后，立即打手势让陈宝怀向后倒开口机，陈宝怀立即将开口机向后退，并关闭电源，然后向开口机前方跑去救人，发现刘海军被挤压，倒在出铁沟内。

（二）事故救援情况

事故发生后，王耀强和陈宝怀立即跑到出铁口进行救援，二人将刘海军从出铁口主沟施救到地面，并与随后赶来的班组其他人员利用工料袋合力将刘海军抬至安全区域。陈宝怀立刻通知炼铁厂相关负责人并拨打120急救电话，刘海军经医护人员抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

事故发生后，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因

刘海军自身安全防范意识不强，违反安全操作规程，在开口机对位过程中，违规冒险进入出铁口作业区，被开口机挤压在出铁口，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.包钢炼铁厂安全操作规程落实不到位，现场指挥、联络不畅，确认不到位。

2.包钢炼铁厂出铁作业现场环境条件差，作业区域灯光照明不足，致使操作人员不能有效观察到前方作业区域情况。

3.包钢炼铁厂安全管理不到位、安全规章制度落实不到位、安全培训教育不到位。

五、事故性质

内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂“3·17”刘海军机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.刘海军包钢炼铁厂炼铁一部三号高炉炉前甲班副班长，自身安全防范意识不强，违反安全操作规程，在开口机对位过程中，违规冒险进入出铁口作业区，被开口机挤压在出铁口。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”等相关规定，应承担事故的直接责任。鉴于刘海军在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.陈宝怀包钢炼铁厂炼铁一部三号高炉炉前甲班班长，安全生产规章制度和操作规程落实不到位，在开口机对位时未进行仔细观察和确认，作为班组长，未及时提醒班组成员选择好安全站位和安全距离。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”等相关规定，应承担事故的管理责任。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对陈宝怀处以行政罚款。

3.纪爱军包钢炼铁厂三高炉工长，安全检查不到位，没有认真督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；对人员安全操作技能、安全防护常识等教育培训不到位，对作业现场安全生产状况检查不到位，对检查出的问题没有及时报告相关负责人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”等相关规定，应承担事故的管理责任。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对纪爱军处以行政罚款。

4.董瑞明包钢炼铁厂安全员，未能认真履行安全管理职责，没有及时发现和解决作业现场环境问题；未认真督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；对人员安全操作技能教育培训不到位，对作业人员进行安全技术交底不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”等相关规定，应承担事故的管理责任。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对董瑞明处以行政罚款。

5.祁军平包钢炼铁厂安环部副部长（负责人），未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，安全隐患排查不到位，对作业人员的安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”等相关规定，应承担事故的管理责任。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对祁军平处以行政罚款。

6.席军包钢炼铁厂副厂长，分管安全生产工作。安全生产知识严重缺乏，未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，安全隐患排查不到位，对作业人员的安全培训教育不到位，未认真督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”等相关规定，应承担事故的领导责任。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对席军处以行政罚款。

7.石世斌包钢炼铁厂厂长，为该厂安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。安全生产管理职责履行不到位，督促、检查安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”等相关规定，应承担事故的主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”规定，建议对石世斌处以行政罚款。

8.内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂   安全管理存在漏洞，日常安全检查不到位，安全教育培训不到位，未达到《中华人民共和国安全生产法》第二十五条培训要求的标准；安全管理制度和安全操作规程落实不到位，现场联络不畅、确认不到位；隐患排查不到位，未及时发现和解决出铁作业现场环境条件差，作业区域灯光照明不足等问题，操作人员不能有效观察到前方作业区域的情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉本身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”等相关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处以二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，建议对包钢炼铁厂处以行政罚款。

9.建议包头钢铁（集团）有限责任公司对本起事故相关责任人依据有关规定给予行政处理。

10.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

七、预防事故发生的措施

（一）内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂要进一步落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度和岗位操作规程，严格落实安全技术交底；全面查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，建立必要的“呼唤应答”的安全确认方式，对作业环境进行确认。增加照明装置，及时消除隐患，防微杜渐、举一反三，防止类似等事故再次发生。

（二）内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂要加强安全教育培训，认真组织员工学习岗位操作规程、安全操作技能、安全防护常识以及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，不断强化员工的安全意识，提高安全防范和应急救援能力，确保员工生命和财产安全。