一、事故经过

2000年8月7日8时30分，某发电厂燃料运行部燃料运行三班上学习班，班长陈×按运行专工的安排布置了工作。安排本班的张××、王××、高××到3/1皮带安装托辊。三人从检修班找到托辊，用自行车推到3/1皮带。8时40分左右，张××到3/1皮带头部找运行值班员，告诉当班（四班）值班员毕××：“我们要在下面安装托辊，启动皮带前告诉我们一声”。

毕××说：“离的这么远，我拉铃声通知你们行吧？”张××说：“行，多按几次铃”。随即张××和另外两人到3/1B皮带开始工作。毕××回到值班室也未向集控室汇报有人工作。当张××、高××、王××三人安装完几个斜托辊后，发现在3/1B皮带门形构架附近的水平托辊掉落。于是王××先爬到回程皮带上开始工作，因工作区间不便，高××也爬到回程皮带上和王××一起工作，两人头顶着头仰面躺在回程皮带上。张××在外面作为监护用脚踩着皮带事故拉线。

9时20分左右，集控室主值通知3/1B皮带值班员毕××，要求其启动3/1B皮带给锅炉上煤。毕××走出值班室，向3/1B皮带尾部看了看，未发现有人，就按了三下启动按钮，将3/1B

皮带电动机启动。

此时正在干活的三个人听到了铃声，张××告诉王××、高××两人要启皮带了，赶快出来。当王××、高××两人反过身要往出爬时，皮带已启动，张××又踩了几下拉线，看皮带未停，跑向头部，在距毕××约30m时，告诉毕××：“出事了，快停皮带”。毕××将皮带停止，两人跑到出事地点，发现王××、高××两人已从回程皮带上掉下来。立即通知班长陈×等人用车将两人送到医院，其中高××因伤势过重在到达医院时已死亡。王××全身多处骨折，皮肤被皮带磨破多处。

二、原因分析

（1）“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定。

（2）各岗位人员安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止，未尽到自身安全职责。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安全措施，检查安全措施执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

（3）检修人员开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

（4）运行人员对检修人员工作时间未掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证人身安全，也没有采取保护检修人身安全的意识。

三、暴露出的问题

（1）工作责任心极差，当班运行值班员明知有人工作，未确认工作是否结束，工作人员是否撤离，不亲自到就地检查巡视，也不向当班主值汇报，就启动设备，属严重违章操作。

（2）部门主任擅自决定将检修工作改由运行进行，工作随意性大，责任心差，不深入现场、不履行自己的安全第一责任者职责。

（3）职工的安全意识不强，自我保护意识差，只是盲目的干活，不遵守《电业安全工作规程》的规定，违章作业。

（4）职工技术素质差、安全教育效果不佳。技术培训、安全教育流于形式。

（5）安全管理基础薄弱，安全监察不到位，各种规章制度不能真正落到实处，“两票”管理流于形式。

（6）各级领导责任心差，安全生产责任制得不到很好的落实。

四、防范措施

（1）加强职工思想教育，特别是爱岗敬业和主人翁精神的教育，提高职工思想道德水平和工作责任心。

（2）加强生产指挥系统的工作程序的管理，杜绝工作的随意性。加强对各级人员安全生产责任制的落实的监督工作。

（3）加强对职工的安全教育和技术培训，提高广大职工的安全意识和技术素质。

（4）在全厂范围内开展一次以“四查”为主的安全大检查，重点是“两票三制一参数”的落实情况，对领导失职、制度不落实、安全意识淡薄、安全措施不到位的单位和有关责任人限其立即整改，整改不认真不彻底的，追究有关领导及个人的责任。

（5）立即将换皮带托辊的工作改由检修进行，并严格按《电业安全工作规程》要求办理工作票。

（6）立即对其他单位，其他工作进行检查，存在的类似问题，立即制止，并限令整改。