一、事故经过

2008年4月2日，某电厂燃料部安排二期上煤线落煤斗清理（二期上煤线落煤斗清理属于××公司常年外包项目工作内容），以便4月3日上煤线落煤斗检修。

4月2日约8时40分，燃料部二期当班运行班长肖××安排合同运行巡检周×带清扫队当班人邓××清扫上煤乙线落煤斗，邓××负责清煤，周×负责监护，15时40分左右，清理工作结束，关闭4号乙尾部落煤斗人孔门后，两人一起离开现场。16时，晚班与白班交接班。19时，运行当班班长袁××安排巡检对上煤乙线进行启动前的检查，合同运行巡检工邓×、岳×、林×等人到乙上煤线各段进行检查，均正常，具备启动条件。在启动上煤线过程中出现5号乙皮带机制动不能松闸等缺陷，21时检修人员处理完毕。21时59分启动7号乙皮带，22时，启动6号乙皮带，22时0分30秒启动碎煤机，22时2分启动5号乙皮带，22时3分，启动4号乙皮带。22时4分40秒站在5号乙皮带头部监护的丁×发现距自己7～8m、距落煤口约3m远处的皮带上有一人头部朝前仰面躺在皮带上（此人当时无呼叫及动作），丁×拉紧停拉线开关，但因皮带惰走，人仍被带入斗内，丁×用对讲机呼叫煤控楼运行班长袁××，停运后滚轴筛、碎煤机及以上煤线皮带机，班长袁××赶到现场与丁×在碎煤机内发现尸体。

二、原因分析

初步结论：根据现场勘查以及运行班组班长、巡检员等当事人的举证分析，推断清扫人员邓××是在4月2日19时以后，在非当班期间擅自进入生产现场，在4号乙皮带尾部落煤斗从人孔门入落煤斗，21时59分上煤线启动后被带入碎煤机。死者的具体死亡时间以及动机和行为不明。

（1）根据输煤集控室上位机上设备运行记录，从5号乙皮带启动至拉动拉线开关停止，运行了120s。根据皮带长度（5号乙皮带164m，4号乙皮带86m）和皮带运行速度（速度为2.5m/s），推断邓××只能是从4号皮带带到5号皮带再进入碎煤机。从4号乙皮带启动到5号乙皮带停止共100s，皮带运行250m，正好和4、5号皮带的长度之和吻合。计算推断第一现场应该是在4号尾部落煤斗内。

（2）在上煤线启动前对现场进行了巡查，现场检修人员也未发现皮带上有人。启动后丁×发现头部朝前仰面躺在5号乙皮带上的人没有呼叫及动作，也可以推断事故发生的第一现场是在4号乙皮带尾部落煤斗内。

（3）15时40分，周×和邓××离开4号乙皮带尾部落煤斗时，已经关闭人孔门，事故发生后，检查发现该人孔门为开启状态。而15时40分之后运行班组没有再安排落煤斗清理工作。晚班合同运行巡检工邓×在19时巡视检查时，确认4号乙尾部落煤斗人孔门为关闭状态，因此推断事故的第一时间在19时以后。

三、暴露出的问题

（1）该电厂清扫队管理松散，安全管理措施没有落到实处，新进人员没有履行必要的审批备案手续，没有按照合同要求与员工签订安全合同，人员的安全教育及技能培训流于形式，员工的安全意识淡薄。

（2）该电厂对清扫队的管理不严，对清扫队的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对清扫队人员变动、人员进出工作现场督查管理不到位，人员的安全教育和技能培训等方面检查、监督、考核不力。

四、防范措施

（1）加强外包项目承包单位的监督、管理。切实做好外包队伍的安全教育、培训和安全技术交底，严格审查进厂外来人员，严肃外包队伍的监督管理，加大对外包单位的审查、准入、检查和考核力度，严格外包队伍人员门卫出入登记审查管理，协助外包单位强化安全管理。

（2）完善生产现场安全警示标识，改善生产现场作业环境。

（3）严格执行交接班、巡视检查、监护、连锁保护试验等规章制度，确保设备检查到位、人员监护到位，加强外包清扫、巡检项目队伍的交接班和巡视检查制度的执行力度，规范作业行为。

（4）厂部成立“外包工程项目治理、整顿专门工作组”，立即开展整顿月活动。认真吸取事故教训，严格按照《国际电力股份有限公司生产外包工程安全管理办法》，对全厂所有外委项目承包队伍进行一次全面清理，排查安全隐患、全面落实整改，并形成长效机制。