一、事故经过

2010年5月13日上午8时，某电厂输煤机务班班长满××安排工作负责人周××开票修补2号斗轮机悬臂皮带破损，机械工作（热力）票RJ201005108，工作票批准工作时间为：2010年5月13日8时45分开始，到2010年5月13日18时2分结束。

检修工作负责人周××和工作班成员司×于9时左右开始作业，11点30分左右下班暂停作业。

15时，皮带修补工作继续进行。15时50分左右，输煤运行人员刘××通知机务班长满××，2号斗轮机回转制动器不灵，需处理，16时左右，班长满××安排机务班陈××、周××两人前去检查。周××到现场后联系输煤程控班长林××，要试转斗轮机回转平台察看制动器，要求安排斗轮机司机配合，班长林××安排斗轮机司机詹××配合，16时20分左右斗轮机司机詹××进入2号斗轮机驾驶室，并要求负责皮带修复的周××将悬臂皮带拉线开关由断开位置切到合闸位置，以便送电试转回转平台制动器，此时周××和司×正在悬臂皮带上处理皮带破洞，周××在皮带上部，司×在回程皮带上。周××按照2号斗轮机司机詹××的要求将斗轮机悬臂皮带拉线开关切到合闸后，并通知2号斗轮机司机詹××拉线开关已合上，但周××和司×均未从皮带上撤离，机务班陈××提醒：已送电了要下来。周××和司×不下来，继续作业。司机詹××听到周××的通知，未到就地检查人员是否撤离，也没有检查司机操作盘上各开关的有关位置，就合上2号斗轮机电源，在操作屏上点合闸，数秒钟内悬臂皮带便启动起来。周××拉住了悬臂皮带上部的液压油站护栏，脱离危险，并在护栏上将悬臂皮带拉线开关拉掉，皮带停止运行，此时司×右手及肩部被压在回程皮带的压带轮上当场昏迷，后用千斤顶顶住上下皮带将人救出送往医院抢救无效不幸身亡。

二、原因分析

（1）斗轮机司机在启动斗轮机回转平台过程中违反操作规程、两票管理规定、电业安全工作规程，设备启动试转未收回检修工作票，没有通知人员撤离、未进行检查，即送电源，且未认真核对启动按钮，误按悬臂皮带合闸按钮是此次事故的直接原因。

：（2）检修工作负责人周××安全意识非常淡薄，在作业中盲目听从斗轮机司机詹××的要求，在未被要求停止作业、收回工作票的情况下，帮助司机将拉线开关合上，不顾旁人提醒已送电要撤离，仍继续作业，同时丧失工作监护职责是此次事故的主要原因。

三、暴露出的问题

（1）安全生产责任制落实不到位。各级人员没有认真履行安全职责，对作业危险点未进行有效的分析和控制，安全生产管理和安全监督不到位。

（2）工作负责人未能认真履行监护职责，未正确和安全地组织工作，随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。操作人员有章不循，规章制度执行不到位。

（3）安全教育培训不到位。部分员工安全意识非常淡薄，安全素质不高，责任心不强，缺乏自我保护意识和互保意识。

四、防范措施

（1）开展为期一个月的反违章及安全大检查活动，重点查习惯性违章、查安全生产规章制度是否执行到位、查安全教育和培训是否到位、查是否吸取事故教训、落实反事故措施、查设备缺陷和事故隐患是否及时消除，做到即查即改，彻底消除事故隐患，对暂时不能整改的项目的隐患和问题，制定并落实防范措施，指定专人负责，限期整改、跟踪落实。

（2）强化现场监督，杜绝违章现象。各专业、安全监督人员实行走动式管理，项目部每周组织两次现场安全检查，重点查行为性违章、装置性违章、指挥性违章、管理性违章，杜绝违章现象和行为。部门安全管理人员加强对工作票执行过程跟踪检查，规范工作票三种人行为，杜绝工作票执行不到位的情况发生。

（3）严明纪律、强化规章制度落实。坚持“管生产必须管安全”的原则，加强对安全生产过程监控和闭环管理，严格执行安全生产奖惩规定，促进各级人员安全生产责任制的落实。

（4）提高安全责任意识。项目部组织针对该次人身事故学习、反思、分析和讨论：①讨论造成事故的原因；②事故暴露的问题；③作为个人和项目部采取的预防措施；④事故给员工、家庭、企业带来的危害；⑤如何进一步提高安全责任意识，每位员工在周安全活动中谈体会。

（5）加强安全生产教育培训。重新组织运行规程、检修规程、电业工作安全规程、两票管理办法、反违章管理办法的学习和考试。组织全体员工深入学习《安全生产法》等国家有关安全生产的法律法规，行业安全生产规章制度。利用安全教育培训考试系统对员工进行随机抽考，不合格者离岗学习并按规定进行考核。

（6）重新开展风险评估和危险点分析预控，将危险源辨识和预控措施编成手册下达学习执行，各安全生产管理人员每天到现场监督，防止走过场，流于形式。

（7）加强班组安全活动的指导，公司领导每季、项目部管理人员每月至少参加一次班组安全活动。

（8）强化互保意识。重签员工互保责任书，让员工深刻认识工作中互保的作用，提高“四不伤害”意识、互保意识，规范互保行为。项目部成立检查组，深入现场检查互保工作，提出整改意见和考核。

（9）加强队伍管理。公司对项目部管理部门派专人，对项目部安全生产管理进行指导。强化项目部安全的监管，杜绝类似事件重复发生。