2020年10月22日15时30分左右，扬州经济技术开发区科创园1#地块（欧美工业园）工业厂房项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年10月23日，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局、扬州经济技术开发区安环局等部门单位人员组成的扬州经济技术开发区科创园1#地块（欧美工业园）工业厂房项目工地“10·22”机械伤害事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调阅有关资料、询问有关人员，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）工程概况

扬州经济技术开发区科创园1#地块（欧美工业园）工业厂房项目位于施沙路南侧、临江路东侧、许城北路西侧，总建筑面积11.2万㎡。该项目是扬州市经济技术开发区产业服务项目外资代建政府采购A包的房建工程部分。2017年10月10日，委托人扬州绿色产业投资发展控股（集团）有限责任公司与代建人扬州东意建设发展有限公司签订了《扬州市经济技术开发区产业服务项目外资代建政府采购A包委托建设（框架）合同》。2020年10月9日，《建设工程规划许可证》审批核发，欧美工业园项目进入施工前期准备阶段。施工现场需要平整场地、清理现场垃圾。2020年10月初，东意公司业务员张君勇和自然人徐茂庆取得联系，双方口头约定，欧美工业园项目场地整理工作由徐茂庆负责。

（二）委托人

扬州绿色产业投资发展控股（集团）有限责任公司（简称绿投公司）

企业类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：913210005512387369，注册资本：900000万元，法定代表人：丁斌，营业期限：2010年3月12日至2060年3月11日。经营范围：基础设施建设；建筑工程、市政工程、园林绿化工程、房屋工程建筑安装施工，钢结构安装；建设工程监理、工程咨询、技术开发，工程项目管理；土地整理等。

（三）代建人

扬州东意建设发展有限公司（简称东意公司）

企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资），统一社会信用代码：91321091MA1Q4HYFXT(1/1)，法定代表人：朱正宪，注册资本：5000万美元，经济性质：有限责任公司（法人独资），有效期：2017年8月22日至2037年8月21日。经营范围：建筑工程、市政公用、绿化工程等。

（四）劳务施工队

徐茂庆召集吴宏朝、吴宏兵搭建了施工队管理班子。10月20日左右，徐茂庆联系了装载机司机张道林，约定10月22日到欧美工业园项目工地施工作业。张道林本人有一台二手徐工牌LW300K装载机，铲斗载荷3000公斤。

其他瓦工和建筑辅助工都是临时从劳动力市场召集。该施工队无营业执照。

（五）事故当日施工内容

事故当日，徐茂庆安排7名工人（施工员1人，瓦工2人，小工3人，装载机司机1人）负责平整场地、清理现场垃圾、建20厘米高的活动板房地基。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

10月22日，欧美工业园项目现场开始平整场地、清理现场垃圾。经调查，项目现场安全管理不到位，未建立施工安全管理规章制度，未对施工人员开展安全生产教育培训。

现场作业人员有：施工员吴宏兵，装载机司机张道林，建筑辅助工陈忠美、杭玉兰、崔巧珍。其中陈忠美配合装载机司机张道林转运砂浆。

10月22日15时左右，司机张道林将装载机停在砂浆堆前，张道林松开装载机油门后未将档位杆挂至空挡，装载机此时档位杆处于前进挡位置。陈忠美向装载机铲斗装砂浆，15时30分左右铲斗装满，陈忠美仍站在铲斗前方约0.5米处，未离开装载机转弯半径。装载机铲斗装满砂浆后应原路退回，司机张道林重新启动装载机时未检查档位杆、未观察装载机附近人员情况，加大油门时，装载机继续前进，撞倒陈忠美。司机张道林见撞下陈忠美，紧张之中错将油门当刹车，装载机加速从陈忠美身上碾轧过去，直至装载机撞上施沙路污水提升泵站围墙后停止。司机张道林及现场其他施工人聚集至装载机周围，陈忠美人在车下，地上有血迹，上述人员未移动陈忠美。

（二）事故救援情况

2020年10月22日15时34分，施工员吴宏兵拨打120急救电话，120急救中心立即派车至现场。急救人员将陈忠美从装载机下搬出，确认陈忠美已死亡。16时39分，八里派出所民警赶到现场，立即进行现场警戒、维护秩序、死亡人员身份确认等工作，并对相关人员进行了询问。

三、事故人员伤亡及直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失165万元。死者陈忠美，女，54岁，住址：扬州市邗江区槐泗镇龙尾村石庙组22-1号，身份证号码321027196609294524。

四、事故原因和性质

事故调查组收集了相关资料，制作询问笔录8份，调取公安询问笔录2份。

事故调查组认定：扬州经济技术开发区科创园1#地块（欧美工业园）工业厂房工地“10·22”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

（一）直接原因

装载机停车后，司机张道林未按正常操作程序将档位杆挂至空挡。装载机重新启动前,司机张道林未检查档位杆位置、未观察装载机四周人员情况，装载机撞人后操作失误。违章作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

东意公司未明确现场安全管理人员，对现场施工人员未进行安全生产教育培训，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素，是本起事故的间接原因。

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

张道林，装载机司机。错误操作装载机，违反装载机操作通用规程，在未检查装载机档位位置、装载机前方站人的情况下启动装载机；发生撞人后继续错误操作，加重了事故的后果。是本次事故发生的直接责任人，建议由司法机关依法追究刑事责任。

徐茂庆，科创园1#地块（欧美工业园）项目场地整理劳务施工队负责人。对施工现场安全管理失察，未明确现场安全管理人员，未建立落实施工安全管理规章制度，未对施工人员开展安全生产教育培训，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素，对事故负有管理责任。建议由东意公司按照相关规定进行处理，并将处理情况报扬州经济技术开发区建设局，抄送市应急管理局。

朱正宪，东意公司法定代表人、董事长。未按照《安全生产法》第十八条的规定认真履行企业主要负责人安全生产管理职责，对欧美工业园项目安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

东意公司违反《安全生产法》第二十五条、第四十一条的相关规定，安全管理措施缺失，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由市应急管理局对东意公司依法实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）东意公司要加强施工现场安全管理，制定并张贴安全管理制度，加强安全知识培训教育，提高从业人员安全意识和安全技能，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，提高事故防范能力；落实施工现场安全检查制度，完善安全警示标志设置，及时消除各类安全隐患，杜绝类似事故发生。

（二）扬州经济技术开发区建设局要履行行业监管职责。采取切实有效的监管措施，指导、督促各类建筑施工单位全面落实安全生产主体责任；加强对辖区内在建工程的安全检查，督促工程建设责任单位、施工单位开展安全隐患排查治理，确保建设工程安全文明施工。

扬州经济技术开发区科创园1#地块（欧美工业园）

工业厂房项目工地“10·22”机械伤害事故调查组

2020年12月18日