2017年10月10日9时左右，在金昌镍都矿山实业有限公司磷铜厂洗球包装作业线发生一起机械伤害事故，造成一名作业人员死亡。

事故发生后，金昌镍都矿山实业有限公司向市安监局进行了电话报告，接报后市安监局立即组织相关人员前往事故现场进行了勘察。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，受市政府委托，10月10日成立了由市安监局、市公安局、市总工会组成的金昌镍都矿山实业有限公司“10.10”机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派人参加，开展事故调查。

一、生产经营单位基本情况

1.金昌镍都矿山实业有限公司（以下简称矿山实业公司）注册成立于2004年11月4日，为金川镍都实业有限公司的下属子公司，法定代表人由金川镍都实业有限公司副总经理沈斌兼任。矿山实业公司的职能管理由金川镍都实业有限公司机关部室承担，下属单位均配有专职安全员。主要负责人和安全管理人员持有《主要负责人安全生产考核合格证》、《管理人员安全生产考核合格证》。

2.磷铜厂是矿山实业公司的下属单位，现有员工100人，其中正式职工40人、劳务派遣人员60人。配有专职安全员一名，持有《管理人员安全生产考核合格证》。

二、洗球包装作业线提升装置改造情况

2017年3月初，针对原洗球包装作业线链斗式提升装置用水量较大、效率低下等问题，磷铜厂决定依托厂里的创新小组对提升装置进行改造，4月初改造方案形成，厂长于国军召集内部人员对方案进行了讨论并通过该方案，将原链斗式提升装置改为液压升降式提升自动卸料装置，4月底改造完成，改造后的液压升降式提升自动卸料装置大幅提升了磷铜球清洗包装作业效率，用水量明显减少，磷铜球加工制造成本显著降低。9月初，在该作业线洗球操作平台处又新加了一套提升罐笼，与原有清洗抛光机和液压升降式提升自动卸料装置配套使用。事故发生时，洗球包装作业线处于正常生产作业状态。

三、事故经过、抢救过程、事故上报

（一）事故发生经过

10月10日8时左右，磷铜厂洗球包装班组交班会结束，乙班接班并开始准备工作。8时30分左右洗球工秦秀梅发现4#清洗抛光机卸料口挡板处的门栓顶丝滑丝，便让维修工李子桥拿去修理。8时45分乙班正式开始作业，秦秀梅在洗球操作平台，班长赵佳龙在距离秦秀梅右侧十米左右处检修传送带链条。9时左右，李子桥带着处理好的顶丝来到洗球操作平台时看到秦秀梅头朝南趴在提升料斗下的污水槽内，他立即向赵佳龙作了报告，赵佳龙等人赶到污水槽旁，看到秦秀梅前额及眼睛处血肉模糊，抛光机的卸料槽上有血迹。                                                       

（二）抢救过程

9时08分，赵佳龙向磷铜厂厂长于国军电话报告了事故情况，随后于国军和副厂长孙天顺、安全员唐健民赶到现场，现场查看后将秦秀梅抬出污水槽。9时30分左右，金昌市人民医院的救护车到达事发现场，救护人员现场诊断后宣布秦秀梅已经死亡。

（三）事故上报

9时22分，矿山实业公司向市安监局进行了电话报告，11时20分又向市安监局进行了书面报告。

四、事故发生时间

2017年10月10日9时左右。

五、事故发生地点

矿山实业公司磷铜厂洗球包装作业线。

六、事故类别

机械伤害。

七、事故伤亡人员情况

事故造成秦秀梅死亡，秦秀梅，女，34岁。金昌新惠众和人力资源有限责任公司劳务派遣人员。

八、直接经济损失

93万元。

九、事故性质

生产安全责任事故

十、事故原因分析

（一）直接原因

提升料斗装满磷铜球后，秦秀梅未返回操作平台便启动提升装置开关，致使其在提升料斗上升中躲避不及，头部被提升料斗和提升罐笼溜槽夹挤之后向前翻入提升料斗下的污水槽内，秦秀梅头部被严重挤伤致死，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.磷铜厂对提升装置进行技术改造前未按照有关规定进行项目申报，也未邀请专业人员对改造方案的安全性进行论证，改造后的提升料斗与洗球岗位操作平台之间未装设有效的安全隔离设施，人工卸料平台与提升装置、提升罐笼溜槽之间的距离不合理，是导致此次事故发生的主要原因。

2.磷铜厂提升装置改装完成开始生产之后，对提升装置及整个生产线运行中存在的风险评估不充分，未对从业人员重新进行专门的操作培训、考核，未修订完善相关岗位操作规程，致使作业人员不掌握作业标准和规范，盲目作业，是导致此次事故发生的又一主要原因。

3.磷铜厂隐患排查治理不到位，洗球包装作业线整体安装完成后多次开展安全隐患排查，但未能发现提升装置与洗球操作平台处存在的安全隐患；对新进员工和换岗员工教育培训、考核不规范；安排专职安全员兼职其他工作，安全员和调度员职责交叉，导致工作推诿扯皮，是导致此次事故发生的重要原因。

4.矿山实业公司对磷铜厂提升装置改造情况指导和管理不到位，对磷铜厂安全隐患排查不彻底，是导致此次事故发生的又一重要原因。

5.金川镍都实业有限公司对磷铜厂安全监督管理不到位，隐患排查治理流于形式，在定期开展的安全综合检查、专项检查中均未发现磷铜厂洗球包装作业线存在的安全隐患，是导致此次事故发生的又一重要原因。

十一、事故责任划分、处理建议

根据事故原因分析和责任认定，依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。

1.秦秀梅，磷铜厂劳务派遣人员，对此次事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.赵佳龙，磷铜厂镦球包装班班长，对此次事故发生负重要责任，建议矿山实业公司撤销其班长职务。

3.刘建斌，磷铜厂调度员，对此次事故发生负重要责任，建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

4.唐健民，磷铜厂安全员，对此次事故发生负重要责任，建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分，并调整其工作岗位。

5.孙天顺，磷铜厂副厂长，对此次事故发生负直接领导责任，建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

6.于国军，磷铜厂厂长，对此次事故发生负主要领导责任，建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降级处分。

7.沈斌，金川镍都实业有限公司副总经理兼矿山实业公司法人，履行安全监管职责不到位，对此次事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议给予罚款1.8万元的行政处罚。

8.张秀德，金川镍都实业有限公司主管安全生产工作的副总经理，对此次事故发生负有重要领导责任，建议由本人向金川镍都实业有限公司写出深刻书面检讨。

9.矿山实业公司，为此次事故的责任单位，对事故的发生负有主体责任，依据《安全生产法》一百零九条第一款之规定，建议给予罚款23万元的行政处罚。

10.金川镍都实业有限公司安全运行管控中心，对此次事故发生负有监管责任，建议金川镍都实业有限公司予以通报。

十二、防范措施

1.磷铜厂要牢固树立安全发展理念，坚决消除“重生产、重效益、轻安全”思想，严格执行设备管理相关规定，制定落实设备防范措施；邀请相关专业人员对洗球包装作业线的安全状况重新进行评估，按照评估结果采取有针对性的安全防护措施，提出方案解决提升装置与提升罐笼溜槽距离不合理问题，提高设备设施本质安全。

2.磷铜厂要进一步梳理完善厂级安全生产责任制，厘清各岗位安全管理职责，调整具备相应专业能力的人员到安全管理岗位，提高安全管理及隐患排查治理能力；严格劳务派遣人员管理，对涉及特种作业的要审查人员执业证件，加强新进人员及换岗人员的教育培训和考核；修订完善岗位作业规程，涉及设备升级改造的要对作业人员重新进行专门的操作培训。

3.金川镍都实业有限公司要吸取教训，增强安全意识，强化安全管理，修订完善设备管理有关规定，强化对技术改造项目论证、装设、验收、评估的全过程管理，加强对下属单位安全管理工作的指导、检查，督促下属各级单位切实落实安全生产主体责任。

4.金川镍都实业有限公司要不断改进和完善企业安全生产管理体系，着力构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，逐步建立全方位的安全风险管控和隐患排查治理自查、自改、自报体系，改进创新隐患排查治理方式，防止安全检查和隐患治理流于形式，全面提升安全生产工作水平。