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甘肃恒泰祥工贸有限公司“7•7”一般机械伤害事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月24日

2017年7月7日7时50分许,甘肃恒泰祥工贸有限公司(位于黄水沟沙河王家山铁路专用线北侧)沥青混泥土搅拌场发生一起一名作业人员在进行沥青混泥土搅拌机维修作业中,不慎卷入沥青搅拌机中致其死亡的生产安全事故。

2017年7月7日14时30分,甘肃恒泰祥工贸有限公司向平川区安监局书面报告了事故。区安监局接到事故报告后,立即组织人员赶赴事故现场进行现场勘查,对事故现场有关证据进行拍照和登记,并向事故现场人员了解了事故发生的有关情况。

事故发生后,区委区政府领导高度重视,要求做好遇难者的善后和家属安抚工作,尽快查明事故原因,依法追究相关责任人责任,并深刻总结教训,采取有力有效措施防止类似事故再次发生。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和国家安全监管总局关于修改《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》等四部规章的决定(国家安全生产监督管理总局令第77号)等相关法律法规和规章规定,平川区政府依法组织成立了由区安监局、监察局、工会、公安平川分局组成的甘肃恒泰祥工贸有限公司“7.7”机械伤害事故联合调查组(以下简称事故调查组),对该起事故展开了调查工作,并邀请区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨,依法依规,实事求是,注重实效”的原则,深入事故现场进行勘察,调查询问有关当事人,认真查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理建议,总结事故教训,提出了防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)企业简介

甘肃恒泰祥工贸有限公司是一家集房地产开发、工程施工、机械设备、建筑材料、农副产品开发与销售等多项业务的多元化、现代化的综合性企业,公司成立于2011年6月8日,注册资金壹仟贰佰万元整,法人代表顾克才,集团公司位于白银市平川区。

公司现有员工180人,其中高级职称3人,中级职称18人,专业技术人员20人,大型机械设备80余台套。集团公司系设技术部、安全部、财务部、行政部、后勤办公室等。

公司沥青搅拌站有一台LB1500型间歇式沥青混泥土搅拌设备,外形尺寸:34M*23M*15.8M,加热方式为燃煤型。

(二)企业经济性质

属有限责任公司(自然人独资或者控股)。

(三)经营管理方式

自主经营、自负盈亏、独立核算。

(四)企业证照情况

公司已取得的相关部门证照(或批文)有:2017年3月13日,在白银市工商行政管理局平川分局登记取得营业执照(统一社会信用代码:91620403576294275A)。

(五)安全管理情况

该公司建立了各项安全生产管理制度、岗位安全生产责任制和安全操作规程;按照安全生产有关法律法规成立了安全生产管理机构;配备安全生产管理人员;主要负责人和安全生产管理人员未经安全培训考核取得合格证;部分特种作业人员无证上岗;安全管理责任、技术措施、安全教育培训、隐患排查治理制度落实不到位。

二、事故发生经过及抢救情况

(一)事故发生经过

2017年7月7号上午7点左右,公司搅拌场正常上班。7点十分左右,搅拌场负责人秦帮财拿着钢钎在沥青搅拌机二层平台开始维修机器,铲车司机吴永强检查铲车状况,锅炉工杨万禄加热沥青锅炉。打杂工顾振威上班迟报,负责人秦帮财站在沥青搅拌机二层平台上对顾振威进行口头批评教育。顾振威立即拿着黄油枪上到沥青搅拌机打黄油。顾振威拿着黄油枪上到沥青搅拌机三层时候,听“咚咚 ”声音,随后听见“哇”叫了一声,顾振威就放下黄油枪从三层楼梯上下来到二层,看见搅拌槽内一个钗插入秦邦财胸脯,秦帮财人头朝西北方向,身上有血。然后顾振威喊了一声,吴永强和杨万禄都跑了过来了,随后顾振威拨打了120,119。

(二)事故救援情况

2017年7月7日7时56分,平川消防中队接到指挥中心命令称平川区水沟沿社区水泥搅拌站有人员被困于搅拌筒中,平川消防中队立即出动3车15名官兵前往处置,8时19分,消防中队到达现场,发现被困人员被卡在搅拌机中,腰部折断,事故单位负责人协调,立即联系氧焊对阻拦物进行破拆,9时30分破拆完毕,将人救出,120拉往靖煤公司总院进行抢救,11点50分,秦帮财经医院抢救无效死亡。   

三、善后处理

事故发生后,公司积极联系死者家属处理善后事宜。经双方协商一致并达成赔偿协议,甘肃恒泰祥工贸有限公司向死者家属支付了一次性死亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金等赔偿费用共计102万元。

四、事故发生时间

2017年7月7日7时50分。

五、事故发生地点

甘肃恒泰祥工贸有限公司沥青搅拌场沥青搅拌机二层搅拌平台。

六、事故类别

机械伤害事故。

七、事故伤亡情况

事故致一人死亡。

死亡人员基本情况

姓名

性别

民族

年龄

文化程度

工 种

籍   贯

伤亡程度

参加工作时间

教育培训情况

秦帮财

46

高中

搅拌场负责人

甘肃省白银市平川区建工巷平房3号101室。

身份证号:620403197101150074

死亡

2011年

培训

安全员

 

八、直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失为5余万元。其中:救援和善后处理费用2万元,财产损失价值3万余元。

九、事故原因及性质

(一)直接原因

1.搅拌站负责人秦帮财,安全意识淡薄,不遵守安全生产规章制度,违反操作规程,维修搅拌机前未按照检修设备的规定办理工作票审批,在无人监护的情况下进入搅拌斗内维修作业,导致其被机械挤压伤害致死,是此次事故发生的直接原因之一。

2.搅拌站负责人秦帮财违反操作规程,操作前未按照规定制定《临时用电方案》,未悬挂“正在维修,严禁启动”安全警示牌的情况下,进行搅拌机维修,是此次事故发生的直接原因之二。

(二)间接原因

1.公司维修制度落实不到位。该公司未在设备检维修前办理相应的手续,并通过审批。

2.甘肃恒泰祥工贸有限公司企业安全生产主体责任落实不到位,安全生产管理混乱,未严格落实各项安全生产管理制度,各级人员未严格落实安全生产责任。对职工守章作业要求不严,致使职工习惯性、经验性违章行为存在;维修时未按规定派人现场监护。

3.公司主要负责人、安全生产管理人员未经安监部门培训考核取得合格证,无证上岗;部分特种作业人员未经专门培训,取得特种作业操作证,无证上岗;对从业人员安全生产教育和培训不到位;公司未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,从业人员安全意识淡薄、自我保护能力差。

4.公司未落实安全隐患排查治理制度,企业主要负责人和安全生产管理人员,未严格落实安全生产管理职责,对现场缺乏检查,未及时发现和消除生产作业现场存在的事故隐患,没人制止工人的违章作业。

5.公司未在有较大危险因素的施工作业现场设置明显的安全警示标志和安全防护设施。

(三)事故性质

通过现场勘查、调查取证和综合技术分析,认定甘肃恒泰祥工贸有限公司“7·7”一般机械伤害事故是因企业安全生产主体责任落实不到位导致发生的一起责任事故。

十、对事故责任人的责任认定及处理意见

1.甘肃恒泰祥工贸有限公司搅拌站负责人秦帮财,安全意识淡薄,不遵守安全生产规章制度,违反操作规程,维修搅拌机前未按照检修设备的规定办理工作票审批,在无人监护的情况下进入搅拌斗内维修作业,导致其被机械挤压伤害致其死亡,对这起事故负有直接责任。鉴于在事故中死亡,免予追究。

2.甘肃恒泰祥工贸有限公司法定代表人顾克才,安全意识淡薄,未依法严格履行《安全生产法》规定的企业主要负责人安全生产管理职责;公司安全生产责任制不完善,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训工作计划;对本单位的安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除安全隐患;未实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项、第六项、第七项规定,对事故负有主要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款,建议处以2万元罚款。

十一、对事故责任单位的处罚建议

事故单位:甘肃恒泰祥工贸有限公司

1.违法行为:

(1)主要负责人,安全管理人员未经安监部门培训考核取得合格证。

(2)公司对从业人员安全生产教育和培训不到位,未如实告知有关安全生产事项和记录安全生产教育培训情况,从业人员未经教育培训合格上岗作业。  

(3)未严格落实事故隐患排查治理制度,并如实记录。

(4)公司未制定生产安全事故应急救援预案。

(5)部分特种作业人员未按规定经专门的安全作业培训,并取得操作证,无证上岗。

(6)未在生产作业现场有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志。

(7)建设项目未按规定落实安全设施“三同时”和职业卫生“三同时”。

(8)公司未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费。

(9)甘肃恒泰祥工贸有限公司“7.7”死亡1人事故,是一起生产安全责任事故,事故发生单位甘肃恒泰祥工贸有限公司负有主要责任。

2.处罚建议:

以上行为违反了《安全生产法》第二十四条、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十一条第一款、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十八条规定,依据《安全生产法》第九十四条第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项,第九十五条第三项,第九十六条第一项、第一百零九条第一项规定,建议对该公司处以20万元罚款。

综上,对事故责任单位甘肃恒泰祥工贸有限公司和相关责任人罚款合计22万元。

十二、防范措施

针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步强化建筑行业施工企业安全生产工作,有效防范类似事故再次发生,提出如下措施建议:

1.甘肃恒泰祥工贸有限公司要深刻吸取这起事故的沉痛教训,认真研究事故防范和工作改进措施,举一反三,对所属各部门各班组要按照“全覆盖、零容忍、严检查、重实效”的要求进行拉网式排查和检查,全面细致查找事故隐患和管理漏洞,严防类似事故再次发生。同时公司要组织召开安全生产会议,通报事故情况,公布对责任者的处理意见。

2.甘肃恒泰祥工贸有限公司要严格落实安全生产主体责任,夯实安全生产基础。严格遵守国家法律法规,把保护职工的生命安全与健康放在首位,决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。切实加强职工的安全教育培训工作,注重培训效果,开展全员培训,将有关安全生产制度贯彻到每一个员工,重点要将作业范围内危险源点及防范措施告知每一个员工,尤其要加强对设备设施检维修人员、电工、一线操作人员的安全教育和培训,提高基层员工安全意识和安全素质,提高职工安全意识和自保、互保、联保能力。

3.甘肃恒泰祥工贸有限公司要认真贯彻落实有关安全生产法律、法规和标准、规范,对全生产工作实行目标管理,进一步建立健全并完善安全生产管理制度、岗位责任制和安全操作规程,完善安全生产责任制各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,严格落实各级人员安全生产责任制和安全技术措施,使安全管理和作业人员有章可循。

4.甘肃恒泰祥工贸有限公司在进行项目建设中,必须严格落实《安全生产法》、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》等法律、法规和标准进行建设,全面落实项目建设安全设施从设计、施工到投入使用全面到位,确保安全生产。

5.甘肃恒泰祥工贸有限公司要全面开展事故警示教育,组织开展安全大检查,严格落实隐患排查治理制度,对排查出的安全隐患要切实做到“五定一落实”(确定整改目标、任务,整改责任人,整改措施,整改期限,应急预案,落实整改资金),确保隐患整改落实到位,并要建立健全安全检查和隐患排查整改记录,跟踪落实整改;要建立隐患排查长效机制,落实安全生产奖惩制度,及时发现和消除安全隐患,防患于未然。

6. 甘肃恒泰祥工贸有限公司要规范生产行为,杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律“三违”现象,切实提高本质安全生产管理水平。对临时用电,检维修严格落实审批制度和监护制度,维修作业中发现安全设施有缺陷和隐患必须及时解决,危及人身安全时必须停止作业。

7.甘肃恒泰祥工贸有限公司要建立完善生产安全事故应急救援预案,并报安监部门备案;定期组织应急预案演练;建立生产安全事故应急救援队伍,配备急救箱、担架、呼吸器等必要的应急救援器材。

8.甘肃恒泰祥工贸有限公司要依法签订劳动合同和参加工伤保险,为从业人员足额缴纳保险费。

9.甘肃恒泰祥工贸有限公司要加强职业病防治管理,落实职业卫生“三同时”规定,完善职业病防护设施和措施,按规定组织接触职业病危害因素职工进行职业病健康体检,为职工配备符合标准的防尘口罩、耳塞、护目镜等职业病个体防护用品,严防职业病危害事故发生。

10.按照国民经济行业分类(GB/T4754-2011)沥青混泥土搅拌站属于市政道路工程类土木工程建筑业,行业主管部门为住建部门。区住建局要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,严格落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,认真履行安全监管责任,加强对全区市政工程沥青搅拌站安全大检查力度,进行全覆盖的隐患排查整治,防范各类事故发生。

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