2018年4月25日11时20分左右，金川集团股份有限公司镍冶炼厂闪速炉车间发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员死亡。

事故发生后，金川集团股份有限公司向市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织人员前往事故现场进行勘察。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，受市政府委托，4月25日成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会等部门参加的金川集团股份有限公司镍冶炼厂“4.25”机械伤害事故调查组，并邀请市监察委员会派员参加，开展事故调查。

一、生产经营单位基本情况

金川集团股份有限公司镍冶炼厂（以下简称“镍冶炼厂”）是金川集团股份有限公司的下属单位，成立于2011年12月，现有职工4800人，下设6个管理室，13个生产车间。持有效《安全生产许可证》，安全管理机构健全，主要负责人、安全管理人员均取得《主要负责人安全生产考核合格证》、《管理人员安全生产考核合格证》。

事故发生时，镍冶炼厂闪速炉车间处于正常生产作业状态。

二、事故经过、应急处置、事故上报

（一）事故发生经过

4月24日，镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机岗位夜班作业人员发现球磨机和送料管道均出现漏料现象。

4月25日，白班员工许振友接班后经检查确认，发现球磨机有三个螺栓脱落，两条送料管道漏料。许振友向班长唐学民做了报告，唐学民指示许振友安排电焊工对漏点进行焊接补漏。9时左右，许振友电话通知控制室操作人员张振国关停球磨机，开始补漏作业。

4月25日11时左右，焊接补漏仍未完成，期间反复开、停球磨机多次进行测试。当班职工许振友、韩宾以及检维修项目负责人黄国江、施工队长刘尚军等人在休息室商议，决定安排一名施工队人员进入球磨机内部穿螺杆堵漏。随后，刘尚军来到球磨机岗位，安排身材瘦小的施工队人员张磊从下料口进入球磨机内部进行作业，其余人员仍在休息室休息。

4月25日11时21分，许振友接到施工队人员的电话，告知管道焊接好了，可以开机测试。许振友用休息室座机给控制室操作人员张振国打电话，让其开机试一下2#管道。张振国接到指令后，未经确认便误开启了球磨机控制开关，约十余秒钟后，张振国意识到操作有误，便立即关闭球磨机控制开关，此时张磊正在球磨机内作业。

（二）应急救援过程

事故发生后，现场人员立即向车间及厂领导电话报告，并展开施救，接报后集团公司、厂、车间三级领导迅速赶到现场组织施救，但因球磨机入口狭小，施救工作进展缓慢，14时左右，将张磊从球磨机内抬出，经医护人员现场确认张磊已死亡。

（三）事故上报

金川集团股份有限公司得知事故情况后电话向市安监局进行了报告。

三、事故发生时间

2018年4月25日11时20分

四、事故发生地点

镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机生产岗位

五、事故类别

机械伤害

六、事故伤亡人员情况

事故造成1人死亡，死者张磊，男，汉族，30岁,系金昌市金建众昇建筑劳务公司劳务人员，普工。

七、直接经济损失

122万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

操作工张振国操作控制开关精力不集中，接到指令后未经分析辨别，误将球磨机开关启动，导致正在球磨机内穿螺杆作业的张磊死亡，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.镍冶炼厂闪速炉车间球磨机岗位对作业过程未能实施有效监护，操作人员开启、关闭设备不严格按照操作规程作业，是导致此次事故发生的主要原因。

2.镍冶炼厂闪速炉车间对外来作业人员安全管理松散，安全教育和安全告知执行不严格，外来施工人员不掌握现场紧急停车设备的使用方法，是导致此次事故发生的又一主要原因。

3.镍冶炼厂闪速炉车间对作业现场疏于管理，未能及时发现并消除现场存在的安全隐患是导致此次事故发生的重要原因。

4.镍冶炼厂装备能源室对球磨机维检修过程中频繁启停设备处理故障的违规行为未能及时发现并纠正，是导致此次事故发生的又一重要原因。

5.镍冶炼厂不能正确处理好生产与安全的关系，导致员工单纯为追求产量，违规处理设备故障，是导致此次事故发生的又一重要原因。

6.金川集团工程建设公司检维修分公司对外来施工队伍缺乏有效管控，是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任划分、处理建议

根据事故原因分析和责任认定，依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。

1.张振国，镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机岗位控制室当班员工，对此次事故发生承担直接责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予留用察看处分。

2.许振友、韩宾，镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机岗位工人，作为当班作业现场负责人和监护人，对此次事故发生承担主要责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予留用察看处分。

3.黄国江，镍冶炼厂闪速炉车间技术员，作为球磨机衬板更换维检修项目负责人，对作业现场潜在的安全风险估计不足，安全防范意识淡薄，同意当日不承担检修任务的施工队劳务人员进行堵漏作业，对此次事故发生承担主要责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予留用察看处分，并免去其项目负责人职务。

4.张崇超，镍冶炼厂闪速炉车间设备副主任，对此次事故发生承担直接领导责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

5.刘伟，镍冶炼厂闪速炉车间党支部书记，履行“一岗双责、党政同责”职责不到位，对此次事故发生承担主要领导责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

6.冯世文，镍冶炼厂闪速炉车间主任，闪速炉车间安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，对此次事故发生承担主要领导责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

7.王志义，镍冶炼厂装备能源室主任，对此次事故发生承担重要领导责任，建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

8.高俊兴，镍冶炼厂副厂长，对此次事故发生承担重要领导责任，建议镍冶炼厂在全厂予以通报批评。

9.刘克，镍冶炼厂厂长，安全生产第一责任人，对此次事故发生承担重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议给予罚款1.9万元的行政处罚。

10.吴国成，金川集团工程建设公司维检修分公司副经理，对此次事故发生承担直接领导责任，建议金川集团工程建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

11.镍冶炼厂为此次事故的责任单位，对事故的发生承担主体责任，依据《安全生产法》一百零九条第一款之规定，建议给予罚款23万元的行政处罚。

十一、防范措施

1.镍冶炼厂要进一步树牢安全发展理念。全厂要深刻吸取本次事故教训，结合“双重预防机制”建设，对全厂风险辨识和隐患排查治理工作进行再部署、再安排；组织各车间对作业场所存在的安全隐患开展一次全面细致地摸排梳理，制定切实可行的风险管控措施，提升安全风险防控能力。

2.镍冶炼厂要进一步落实安全生产主体责任。加强安全生产法律法规学习，认真落实属地监管责任,强化外来作业队伍及人员的管理和作业监护，着力规范安全教育、安全确认、安全技术交底、风险告知，教育员工严格依照操作规范开展作业。

3.镍冶炼厂要注意处理好安全生产与经济效益的关系。坚决防止和避免因车间压产量、员工保收入而导致的违规作业现象，采取切实可行的措施，切实防止作业过程中的出现“三违”现象。

4.金川集团工程建设公司要强化对外委项目的全过程管理。要从加强外来施工队伍的管理、健全完善规章制度、严格流程审批等环节入手，严格资质审查、抓实安全教育、加强现场监护，杜绝类似事故再次发生。

5.金川集团股份有限公司要加强外来施工队伍的管理。强化责任落实，严格执行相关审批制度，坚决杜绝先行施工、后办手续行为的发生。