一、事故经过
2013年10月12日18:30左右，九钢轧钢厂高线车间中班安排计划检修，粗轧4#立式轧机换辊。22:40进行开机前确认，发现粗轧4#轧机接手未安装到位，机长李恒、调整工吴雷、粗轧工彭伟国一起操作轧机安装接手；随后高线车间主任陈强、副主任温湘萍、总机长杨勇、工艺员吴扬伟、中轧工杨志刚先后赶到，陈强在轧机进口旁指挥杨勇操作4#轧机就地台安装接手，李恒在轧机进口观察接手对正情况，吴雷、彭伟国、吴扬伟、杨志刚四人在离轧机出口约2米处观察接手对正情况；22:55左右，陈强正指挥杨勇向上提升轧机对正接手，吴雷靠近轧机将头伸入轧机机架观察出口设备情况，轧机提升螺杆（直径100mm、最大额定提升力100TF）突然断裂，4#轧机整体坠落（轧机重量约10吨），焊接在轧机上的除尘水管支架砸在吴雷头部，造成吴雷当场死亡。
二、原因分析
（一）直接原因
1、调整工吴雷违章作业，其作业行为违反了《轧钢厂高线轧钢工序环境/职业健康安全作业指导书》第8.23条“在换辊、换槽、换导卫及检修时要有专人指挥操作及监护，就地台操作人员要熟悉操作，精力集中，听从指挥人员的指挥操作，防止误操作挤伤或撞伤他人；作业人员应侧身站立，尤其是在立辊处作业身体任何部位不得处于接手和轧机下落范围内”等规定，进入轧机牌坊内区域作业。
2、粗轧4#轧机与提升轨道滑块间存在约6毫米的间隙，轧机在提升对正接手过程中左右晃动与轨道发生卡阻（此时轧机的锁紧缸已打开，所有的重量集中到提升装置螺杆上），导致提升阻力额外增加；加上螺杆使用时间过长，螺杆疲劳作业强度下降（自2008年生产线投产后未进行过更换），造成突然断裂事件。
（二）间接原因
1、现场作业人员未能识别出轧机提升螺杆断裂而造成轧机坠落的风险，对人员进入轧机下落范围内造成的后果预见不足。
2、轧钢厂高线车间未充分利用轧机两个用于行车起吊的吊耳在检修过程的作用，导致在换槽、换辊等日常作业过程中没有使用行车进行保护性挂吊，造成在检修过程中轧机的重量全部由轧机提升螺杆承受。
3、吴雷靠近轧机将头伸入轧机机架观察，现场多名作业人员未及时制止其违章行为，联保互保很不到位。
4、轧钢厂安全管理存在薄弱环节，对岗位作业指导培训教育不到位，在日常作业及检修过程中对违章作业行为的查处打击不力。
三、事故防范及整改措施
（一）轧钢厂立即对轧钢工作业指导书进行全面修订评审，完善换辊换槽作业规范，评审完毕后组织所有轧钢工进行培训学习及考试，确保人人过关。（整改完成日期：10月30日，责任人：万钧）
（二）轧钢厂立即组织各生产工序进行全面排查，对可能存在的危害因素进行彻底排查、梳理并制定有效的防范措施。（整改完成日期：11月30日，责任人：万钧）
（三）在立式轧机换槽、换辊等日常作业过程中，当轧机提升机构在运行时，人员站位应距离机架3米以外，如工作需要必须进入轧机下部对槽或其他作业时，必须采取关闭轧机万向接托架、由行车将机架进行全程保护性吊挂、在机架下部安装保护性支撑装置等措施，并由车间级管理人员现场安全确认后，人员方可进入轧机下部作业。
（四）为防止机架滑落，轧钢厂须对所有立式轧机安装防滑落装置（整改完成日期：11月30日，责任人：万钧）；并定期对立式轧机提升拉杆进行探伤检测，发现异常立即予以更换。
（五）轧钢厂须加强日常作业和检修过程的信息交流和沟通，落实好安全互保，对现场作业做到互相监督、互相提醒，共同确保作业安全。
（六）轧钢厂须加强现场作业和检修过程的监管，大力查处、打击各类违章、违规行为。
（七）各单位针对此次事故举一反三，对涉及作业人员需靠近受力设备并对设备进行相关启动调整作业的检修项目，立即进行全面排查，制定详细的规范作业流程并严格落实各项安全防范措施。
四、责任划分及处理意见
根据《九钢公司员工守则》、《2013年九江萍钢钢铁有限公司安环工作要点》、《九钢公司2013年安环考核方案》，对事故责任作出如下划分并提出以下处理意见：
（一）轧钢厂高线车间轧制甲班调整工吴雷在参与更换粗轧4#轧机轧辊作业项目时违章作业，未严格落实岗位作业指导书要求，是本次事故的直接责任人，鉴于吴雷在此次事故中工亡，不予追究责任。
（二）轧钢厂高线车间轧制甲班机长李恒，对班组日常安全管理不严，现场作业安全互保落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予其免职处分。
（三）轧钢厂高线车间副主任温湘萍，主管车间设备工作，在参与更换粗轧4#轧机轧辊作业时，未认真落实好安全生产责任制，对违章、违纪现象查处打击不力，对事故的发生负有直接管理责任，给予其免职处分。
（四）轧钢厂高线车间主任陈强，对本车间安全工作全面负责，在参与更换粗轧4#轧机轧辊作业时，未认真落实好安全生产责任制，疏于安全管理，对违章、违纪现象查处打击不力，对事故的发生负有直接管理责任，给予其免职处分。
（五）轧钢厂安全科长王鹏疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱环节，对此次事故负有直接管理责任，考核5000元。
（六）轧钢厂主管安全副厂长戴志良，作为轧钢厂分管安全负责人，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱环节，对此次事故负有主要管理责任，给予行政记过处分，免去其副厂长职务，降为厂长助理，考核30000元。
（七）轧钢厂厂长万钧，作为轧钢厂第一负责人，对此次事故负有管理责任，给予其行政记过处分，考核30000元。
（八）轧钢厂副厂长李辉对此次事故负有一定管理责任，考核20000元。
（九）轧钢厂高线车间轧制甲班事故班组人均考核1000元、高线车间其他班组人均考核500元、轧钢厂其他车间人均考核200元；其他责任人员由轧钢厂内部处理。
（十）公司安环部部长彭智良对此次事故负有管理责任，考核5000元。
（十一）公司副总经理李斌对此次事故负有管理责任，考核10000元。
（十二）根据8月24日九钢公司安全生产紧急会议暨9月份安委会精神，公司党委书记、工会主席张晓波负责督导轧钢厂的安全管理工作，对此次事故负有管理责任，考核5000元。
（十三）公司董事长兼总经理黄智华对此次事故负有管理责任，考核10000元。