一、事情经过
2013年9月24日8:30，维修炼铁二车间烧结电工班王检、张礼萍等8人接班长指令，负责对新区炼铁原料场D1堆取料机电缆桥架改造项目。9:30左右作业人员开始将电缆桥架等工具材料依序运到堆取料机轨道旁开始施工。15:00时左右炼铁厂原料二车间堆取料机白班操作工夏红兵将堆取料机自东边移动到西边指定区域清洗取料机，约15:40左右清洗完毕，随后电工班班长袁长喆通过对讲机要求堆取料机刚接班的中班操作工彭丽华启动堆取料机向东边移动大车，以便完成最后一个电缆桥架支架的固定。彭丽华接到指令后在完成鸣响三声铃后开始启动D1堆取料机由西向东移动大车，此时电工王检发现一自制量尺（25mm×25mm×600mm角钢）被遗留在大车轨道处，在拿回量尺过程中，左手大拇指被行进中的堆取料机大车行走轮压伤。
二、原因分析
（一）直接原因
1、电工王检个人安全意识淡薄，当堆取料机行走大车处于运行状态时，仍用手去拾拣铁轨上的量尺，属严重违规行为。
2、维修厂电缆桥架改造项目作业人员未严格落实SJP检修工作票中制定的安全措施“联系操作工确认允许停机作业，切断D1大车行走电源，对尾车平台低配室大车配电柜进行有效锁定”；作业前未与当班操作工取得联系，信息沟通不到位；现场作业人员安全互保落实不到位；电工班长袁长喆未完全确认现场作业人员是否撤离到安全距离外、工具材料是否会影响行车安全的前提下，便冒然违规通知操作工启动堆取料机行走大车，属违章指挥行为。
3、操作工彭丽华未确认行走大车附近仍有作业人员就开机运行，违反《原料二车间堆取料机工岗位作业指导书》7.5 “开机前先绕运行设备一周，看是否有人或有障碍物接触要运转的设备，确认无误后方可开机”之规定，属违章操作行为。
（二）间接原因
1、维修厂在执行《检修（许可）SJP管理工作实施细则》上存在偏差，措施逐项确认（签字）的流程上走形式、走过场，岗位操作工签字栏为维修员工代签，在线检修作业项目未按要求到分厂进行审批。
2、炼铁厂未针对原料场区域人员进出建立完善的登记制度，车间、分厂对于大型设备操作前安全确认工作落实情况监督不到位。
3、维修厂、炼铁厂日常安全管理存在薄弱环节，对员工违规作业行为的查处、打击力度不够。
三、防范措施
1、维修厂立即组织全员对《安全锁定管理程序》和《检修（许可）SJP检修工作票运行管理细则》进行重新培训学习，让每位员工都能够真正理解和掌握安全锁定知识，在实际工作中能够灵活运用，同时认真执行SJP检修工作票各项工作程序，做好安全措施落实的再次确认。
2、维修厂在检修过程中必须加强与操作工的信息交流和沟通，做好作业过程中风险控制，特别需要关注动态风险的出现，事先务必做好作业过程中风险全面辨识。
3、炼铁厂立即针对大型设备启动作业规范进行全面梳理排查，杜绝未全面确认就开机的习惯性违章行为，并建立起进入原料场堆取料机作业区域人员进出登记制度，同时强化原料场作业区安全管理，查找作业区管理方面存在的漏洞，制定完善的管理措施。
4、维修厂、炼铁厂应举一反三，进一步加强员工日常安全教育培训，重新组织对岗位作业指导书学习，提高员工自我安全意识和防护技能，同时加大日常安全检查力度，大力打击各种违规违纪行为。
四、责任划分及处理意见
已在九江钢铁安环字〔2013〕130号文件《维修厂“9.24”机械伤害事故分析通报》中执行考核的责任人、责任单位按照公司文件执行考核。
根据《九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状》、《九江维修厂2013年安环考核方案》规定，对维修炼铁二车间“9.24”安全事故其他相关责任人考核分解如下：
（一）免去维修炼铁二车间机烧电工班袁长喆班长职务。
（二）电仪科主办陈矿，对日常安全检查中存在的电气问题没有引起足够重视，对此次事故负有直接管理责任，考核2000元。
（三）安全生产技术副主办邬震波，在日常安全管理中存在薄弱环节，严抓、严管、严考核不到位，对此次事故负管理责任，考核2000元。
（四）安全生产技科安全员谢小星负责新区安全管理，在日常安全管理中存在薄弱环节，督查、监管不到位，对此事故负管理责任，考核1000元。
（五）维修炼铁二车间机烧电工班副班长张礼萍，是此项目负责人，对班组日常安全工作疏于管理、对此次事故负直接管理责任，考核2000元。
（六）维修炼铁二车间车间电气工程师朱志良，助理工程师熊美，对于安全生产出现偏差，在日常安全管理中未做到严抓、严管、严考核，协助班组提高安全氛围，对此次事故负管理责任，考核朱志良1000元，考核熊美500元。
（七）维修炼铁二车间机烧电工班员工黎林，弄虚作假代岗位操作工进行二次确认签名，对此次事故负有责任，考核500元；
（八）维修炼铁二车间机烧电工班员工刘新红、彭建乐、晏艳明、李永勤及易敏等五名参与检修人员，联保互保不到位，安全责任心不强，各考核300元。