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河南省新乡市矿山起重机有限公司“12·14”机械伤害事故调查报告

  
评论: 更新日期:2014年09月22日

  三、事故原因和性质
  (一)直接原因。
  高海明违章作业,在尚未做好安全确认的情况下,擅自攀爬移动中的2#天车,导致其被天车挤压过厂房立柱并经抢救无效死亡。
  (二)间接原因。
  1. 河南省新乡市矿山起重机有限公司安全管理不到位。未严格落实检修作业工作票中的安全确认及各项安全措施,贾立军在无天车指挥作业证的情况下,未能确认维修人员具体在什么位置,违章指挥2#天车由南向北移动;现场维修人员王秀东没有没有起到安全互保作用,未能及时发现和有效制止高海明的违章行为。
  2. 河南省新乡市矿山起重机有限公司教育培训不到位。未严格按照制定的培训计划组织和实施教育培训工作,导致维修作业工人缺乏安全意识。
  3. 租赁万通公司炼钢厂安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明确外委施工单位进入各车间施工作业时手续的审批流程。
  4. 租赁万通公司炼钢厂安全管理不到位。天车司机开车前违反《天车工联络确认制》中的“三看”,即动车前认真看望天车上,看望轨道上,看望地面上是否有人或障碍物;现场安全管理和监护人员未到现场履行职责。
  (三)事故性质。
  这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
  四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
  (一)免于追究责任人员。
  1.高海明,河南省新乡市矿山起重机有限公司职工。违反安全管理制度和操作规程,在尚未做好安全确认的情况下,擅自攀爬移动中的2#天车,对此起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议不再追究其责任。
  (二)建议公司内部处理人员。
  2.王秀东,河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队副队长,负责租赁万通公司天车维修工作。未尽到安全管理职责,未起到安全互保作用,对此起事故发生负有直接管理责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  3.贾立军,河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队队长,负责租赁万通公司天车维修工作。未尽到安全管理职责,违章指挥,对此起事故发生负有主要管理责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  4.卢跃辉,河南省新乡市矿山起重机有限公司驻迁西项目部委托代理人,负责驻迁西项目部全面工作。未尽到安全管理职责,对事故发生负有重要管理责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  5.蔡连波,河南省新乡市矿山起重机有限公司安全部部长,负责公司安全管理工作。未尽到安全管理职责,对此起事故发生负有重要监管责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  6.程建瑞,河南省新乡市矿山起重机有限公司副总经理,负责公司安全管理工作。未尽到安全管理职责,对此起事故发生负有主要领导责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  7. 陈海强,租赁万通公司炼钢厂天车工,负责天车操作工作。违反安全操作规程开动天车,对此起事故发生负有主要责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  8.侯长付,租赁万通公司炼钢厂班长,负责天车日常巡检工作。未到维修现场履行安全监护职责,对此起事故发生负有安全监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  9.周建东,租赁万通公司炼钢厂天车车间主任,负责天车车间全面工作。未尽到安全管理职责,对此起事故发生负有主要监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  10.张忠新,租赁万通公司炼钢厂安全科科长,负责炼钢厂全面安全管理工作。未尽到安全监管职责,对此起事故发生负有重要监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  11.朱宝权,租赁万通公司炼钢厂厂长助理,协助厂长抓安全生产工作。未尽到安全管理职责,对此起事故发生负有重要监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  12.宋鹍鹏,租赁万通公司安全部安全员,负责炼钢厂安全管理工作。未尽到安全管理职责,对事故发生负有安全监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
  (三)建议给予行政处罚人员。
  13.任会江,河南省新乡市矿山起重机有限公司董事长兼总经理,负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定,建议迁西县安监局对其处上一年年收入30%的罚款,计2.88万元;建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司依照内部规定给予处理,并报迁西县安监局备案。
  (四)对事故责任单位的行政处罚建议。
  1.河南省新乡市矿山起重机有限公司。未依法履行安全生产主体责任,公司安全管理不到位、教育培训不到位,员工安全意识淡薄,违章作业,对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定,建议由迁西县安监局处15万元的罚款。
  2.河北津西钢铁集团股份有限公司(租赁万通公司)。公司安全管理不到位,天车工违反操作规程开动天车,对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项之规定,建议由迁西县安监局处2.9万元的罚款。
  五、事故防范和整改措施建议
  (一)河南省新乡市矿山起重机有限公司要深刻汲取事故教训,要加强对项目部的管理,特别是项目部作业现场安全管理,严格执行安全监管制度和安全操作规程,强化现场安全监督,有效防范各类事故发生。
  (二)河南省新乡市矿山起重机有限公司要加强对从业人员的安全生产教育培训工作,确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力,确保特种作业人员持证上岗,不断提升作业人员的安全意识和技能。
  (三)租赁万通公司要认真吸取事故教训,在全公司开展安全生产大检查活动,全面排查和及时消除各类事故隐患,对各项安全措施要逐项查证、逐项落实,对不符合安全要求的立即整改,达不到整改要求的,坚决不允许生产。
  (四)租赁万通公司炼钢厂要进一步修订完善安全管理制度,加强对外委施工单位全过程的安全管理,明确外委施工单位进入各车间施工作业时手续的审批流程及施工作业程序。

 

河南省新乡市矿山起重机有限公司
“12·14” 机械伤害事故调查组
2013年12月31日
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