一、事故概述

2018年6月27日晚21时15分左右，位于新北区春江镇的贺尔碧格传动技术（常州）有限公司内发生一起物体打击事故，造成一名维修人员死亡。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的贺尔碧格传动技术（常州）有限公司“6·27”物体打击事故调查组（具体名单附后），并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1.单位名称：贺尔碧格传动技术（常州）有限公司(以下简称“贺尔碧格公司”)

2.单位住所：常州市新北区创业路16号-7-A

3.单位类型：有限责任公司(外国法人独资)

4.法定代表人：ROBERT NOTZ

5.经营范围：汽车自动变速箱核心技术的研发，汽车双离合器变速器（DCT）关键零部件以及其他汽车自动和手动变速箱关键零部件的生产，并提供售后服务；从事上述产品的进出口业务和国内批发业务、佣金代理（拍卖除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1.事故发生时间：2018年6月27日21时15分

2.事故发生地点：贺尔碧格公司5号厂房

3.事故伤亡情况：一人死亡

4.伤亡者情况：

姓名

性别

出生年月

工作岗位

安全教育情况

伤亡程度

王亦飞

男

1979.5

维修工

已教育

死亡

5.事故类别：物体打击

6.事故等级：一般事故

7.事故直接经济损失：99.78万元

三、事故经过和应急救援处置

2018年6月25日，因5号厂房液压机下行缓慢并存在异响，公司操作工人向维修部报修。6月26日下午15时至晚上23时，维修部组织人员对该台设备进行了维修。6月27日下午13时，维修部主管顾金龙带领维修工王亦飞、丁正健继续维修作业，晚上19时，实习维修员陈旭加入作业，21时15分左右，王亦飞攀爬至液压机顶部，跨立在油泵电机与油管之间（站立面高度约4.3米），听取油泵电机及管路异响时，突然“砰”的一声，液压机高压油过滤器的缸体撕裂弹出，王亦飞受到猛烈打击，身体飞出，坠落过程中碰到了液压机操作面板连接杆，最后侧身摔至液压机前方地面。

事故发生后，现场人员立即向生产经理徐辉和总经理齐志良汇报，同时拨打了120，并开车将伤者送往常州市第四人民医院（新北院区）进行抢救，至22时40分左右，经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和专家技术分析，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者王亦飞安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，在未采取任何防坠落措施情况下，冒险爬上液压机，且正对着高压油过滤器，大半个身体探出围栏，盲目进行检查，导致自身受到打击跌落至地面身亡。

2.经行业专家现场勘查，维修的液压机全称金属挤压液压机，型号为YT61-150，公称力1500KN，由天津市天锻压力机有限公司生产，2006年投入使用，其顶部有一圈高度约1.5米的围栏。机器前操作面板处地面发现有一只滤油芯掉落，在机器右后侧地面有一滤油器断裂缸体掉落。经分析，液压机高压油过滤器缸体下端部存在裂纹，在高压运行时断裂飞出，击打到作业人员，并致其从高处坠落。

（二）事故间接原因

1.贺尔碧格公司对于作业现场的安全管理缺失。未对本次维修作业的风险进行辨识，制订完整维修方案；未对登高作业进行危险作业审批，并要求佩戴安全帽、安全带等必要的防护用品。

2.贺尔碧格公司安全生产基础管理不到位。对设备日常检查维护保养不到位，未发现高压油过滤器缸体下部裂纹的隐患；教育培训不到位，员工缺乏安全作业技术知识。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定发生在贺尔碧格公司内的“6·27”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定和建议处理意见

1.死者王亦飞安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，冒险爬上液压机顶部，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.贺尔碧格公司维修主管顾金龙，作为本次维修作业的指挥人，未能认识到维修作业过程中可能产生的危险因素，制订完整维修方案，默许工人在未采取任何防范措施的前提下冒险爬上高处，对本起事故的发生负有管理责任，建议贺尔碧格公司按内部厂纪厂规予以处理。

3.贺尔碧格公司安全员张琰，未能履行安全生产管理职责，及时排查液压机存在的高压油过滤器缸体下部裂纹的安全生产事故隐患，及时发现、制止、纠正员工冒险作业，对本起事故的发生负有管理责任，建议贺尔碧格公司按内部厂纪厂规予以处理。

4.贺尔碧格公司主要负责人齐志良，对本单位安全生产工作全面负责，却未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

5.贺尔碧格公司，未能加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故的发生负有责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

七、事故整改和防范措施

（一）贺尔碧格公司要深刻反思，认真吸取事故教训，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐级落实安全生产主体责任，健全并落实各项安全生产规章制度和操作规程。进一步加强危险作业安全管理，确保各项安全管理和技术措施落实到位，严格执行本公司的危险作业审批制度，进行维修等作业前要充分考虑到作业过程中可能产生的安全隐患和事故风险，明确相关安全注意事项，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，做好安全检查和监护。

2.做好安全风险分级管控，认真运行隐患排查治理机制。要开展并完善安全风险辨识和评估，从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控，实施好安全风险的公告警示。要制定符合实际的隐患排查治理清单，明确隐患排查的内容、频次和人员，尤其要强化对存在重大风险的，使用时间较长的机械设备的隐患排查，对发现的隐患要严格治理，实现闭环管理。

3.加强员工的基础安全教育培训工作，特别是岗位基本安全技能、操作技能培训，提高员工安全意识和自我防范保护能力；各个部门的安全责任人应定期组织并参与安全检查、召开安全例会等安全管理活动，并做好记录。

（二）春江镇近阶段组织开展了一系列安全大检查督查活动，督促企业落实安全生产主体责任，取得了一定成效，但是督促检查工作不够深入，不够到位，春江镇要深刻吸取本次事故教训，立即组织开展检维修作业专项整治，督促企业加强对设备的检查、保养，采取更加有力的措施，防止此类事故再次发生。

（三）贺尔碧格公司、春江镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。