2023年3月17日16时40分许，四川华西安装工程有限公司在中国民用航空青岛空中交通管理站的雷达站为配电柜供电电缆进行故障排查作业过程中，发生从业人员触电事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法规规章规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会派员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委机关派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析等，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，胶州四川华西安装工程有限公司“3·17”事故是一起因无关人员擅自进入机房、机房配电柜线路防护不当导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

四川华西安装工程有限公司（以下简称华西公司），社会信用代码为91510000735855069F，注册资本15000万元，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所为成都市武侯区武兴一路8号，法定代表人为吴章建，成立日期为2002年2月6日，经营范围包括机场目视助航灯光、机场设施的安装及非标金属结构工程设计、安装；送变电工程安装；石油化工工程；机场场道工程；民航空管工程及机场弱电系统工程等。

（二）事故相关单位概况

中国民用航空青岛空中交通管理站（以下简称青岛空管站），社会信用代码为12370200MB2861904F，注册资本为35924万元，类型为事业单位营业，住所为山东省青岛市青岛胶东国际机场航空路9号，法定代表人为孙利强，营业期限为2021年11月26日至2024年3月31日，经营范围包括保障山东半岛地区空中交通安全。辖区内民航飞行活动的指挥和协调，民航空中交通管制和通信导航监视、航行情报、航空气象的服务提供，辖区内航班时刻和空域容量的分配和执行，本单位建设项目的组织实施，辖区内重要飞行活动和民用航空器搜寻救援的空管保障。

（三）事故现场人员概况

1.张某飞，华西公司电工，在事发现场负责电缆维修，持建筑施工特种作业操作资格证[1]。

2.李某1，华西公司安全管理人员，在事发现场负责现场安全管理，持建筑施工企业专职安全管理人员安全生产考核合格证书[2]。

3.徐某，华西公司钳工，在现场负责地面挖掘工作。

4.李某2，青岛空管站机务员，事发当天负责引导华西公司员工进入维修地点。

（四）有关项目及合同签订情况

青岛空管站与华西公司未签订有关合同、协议。2023年3月10日青岛空管站后台监控到西场监雷达站配电柜的1路电缆不通电，青岛空管站考虑到西场监雷达站位于青岛胶东国际机场机坪内，华西公司长期在机场机坪内从事电力维保工作，熟悉进入机场机坪内施工的手续办理、进出注意事项及其他有关安全规定，青岛空管站于2023年3月16日口头委托华西公司进行应急排障。

（五）事故发生单位安全管理情况

华西公司成立了安全生产委员会，设主任1名，副主任2名，成员4名，安全生产委员会办公室设在工程管理部（安全环保部），成员24名；制定了全员安全生产责任制，其中包括安全管理人员安全生产责任制和作业人员安全生产责任制；制定了相关安全生产规章制度及岗位安全操作规程；制定并实施了安全生产教育和培训计划（2023年，张某飞、李某1和徐某均参加了培训）；定期开展了隐患排查并进行了记录；制定了触电事故现场处置方案，2023年进行了触电事故应急救援演练；张某飞事发现场从事电气作业穿戴了绝缘鞋，徐某不从事电气作业未要求其穿绝缘鞋。

（六）事故相关单位安全管理情况

青岛空管站设立了安全生产组织机构（安全管理部），有16名安全生产管理人员；建立了全员安全生产责任制，明确了各层级的安全责任；制定了安全生产规章制度和岗位安全操作规程；制定并实施了安全生产教育和培训计划（李某2参加了2023年度的培训）；定期开展了隐患排查治理工作；制定了生产安全事故应急救援预案，2023年开展了1次生产安全事故应急演练；制定了机房管理办法，规定外来施工人员施工过程中要进行陪同，仅回答与施工相关的设备问题，外来人员施工结束后做好区域清洁工作；有关电气设备无警示标识。

（七）事故发生经过

2023年3月17日13时许左右，徐某，李某1和张某飞在李某2的引领下进入青岛胶东国际机场机坪内，为青岛空管站所属的西场监雷达站配电柜上不通电的供电电缆（以下简称1号电缆）进行应急排障，施工前，李某2向徐某，李某1和张某飞三人口头进行了交底“机房不能携带易燃、易爆、强电磁等影响设备安全的物质及不得随意触碰与维修无关的其他设备等”。李某2用电缆测试仪检测出1号电缆的故障点（位于设备机房外面大约2米处），张某飞用三用表检测1号电缆进线端连接处和拆下的出线端电线不带电，徐某破开地面混凝土挖出埋在1号电缆故障点上方土层，张某飞清除掉电缆覆盖面上的土层并发现故障点电缆外观并无破损，需要把1号电缆从机房内配电柜的接线端子排上拆下进行进一步检修，当时工作现场缺少六角扳手无法继续检修；16时10分许，李某2联系其科室人员配送六角扳手，此时停止检修作业，张某飞、徐某、李某2在户外休息等待，李某1在机房内休息，16时40分许（六角扳手未送达，此时张某飞和李某2在机房外聊天，未发现徐某动向），徐某进入机房内找李某1，李某1正在打电话让徐某稍等，一两分钟后李某1感觉身边很安静，随后发现徐某头部贴在配电柜接线端子排位置瘫软跪着。

（八）现场勘验情况

青岛空管站西场监雷达站位于机场跑道外沿，产权归青岛空管站所有，西场监雷达站配有一处机房，配电柜处机房内部东南角，有2路电缆由机房外部地下引入同时为配电柜24小时不间断供电，一路电缆故障另一路继续供电，不影响设备的正常运转以保障飞行安全，电缆供电电压380v；接线端子排位于配电柜底部，1号电缆连接于接线端子排左下位置，为接线端子排上端左侧4根出线端电线供电，另1路电缆连接于接线端子排右下位置，为接线端子排上端右侧4根出线端电线供电，接线端子排上端左侧4根电线和右侧4根电线互为备用为设备供电；事发时配电柜柜门处打开状态，接线端子排上端左侧4根出线端电线处拔出状态，拔出的接头处为金属裸露。2023年3月10日，1号电缆故障后，上游开关立即跳闸，无法送电，当日便采用将开关拉出的方式又进行了物理断电；事发当日，1号电缆上游处开关依然处于拉出状态，同时对电缆上游接头处进行了拆除。

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及评估情况

2023年3月17日16时40分许，青岛空管站机务员李某2将事故情况向雷达室副主任贾某庆进行了报告，16时45分许贾某庆将事故情况向技术保障部负责人陈某峰进行了报告，16时50分许陈某峰将事故情况分别向办公室主任刘某、空管站值班领导杜某、青岛空管站站长孙某强、青岛国际机场集团有限公司（以下简称青岛机场集团）进行了报告，17时08分许杜某将事故情况分别向华东空管局、民航青岛监管局进行了报告。

2023年3月17日16时55分许青岛机场集团指挥员于某接到青岛空管站事故报告后向指挥员刘某宇进行了报告，17时11分许刘某宇将事故情况向民航青岛监管局进行了报告。

2023年3月17日17时30分，青岛机场集团刘某宇将事故情况向胶州市应急管理局进行了报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，李某1进行呼救并用铁锹木头棍把徐某从配电柜处拨开，李某2随即拨打120急救电话，后张某飞和李某1对徐某进行了心肺复苏和人工呼吸。

（三）医疗救治和善后情况

120救护车于17时20分将伤者徐某送往同济大学附属东方医院胶州医院抢救，抢救记录诊断情况：意识丧失，呼之不应，自主呼吸、心跳丧失，颈动脉波动未触及，瞳孔散大，血压未测及，四肢僵硬，右侧面部见电击样失活创面。徐某经抢救无效于2023年3月17日17时42分死亡。

2023年3月20日，华西公司与徐某家属就善后及赔偿达成协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

机房配电柜接线端子排上端左侧4根出线端电线处拔出状态，拔出的电线接头为金属裸露，左侧4根出线端电线的另一头与右侧4根出线端电线的另一头同时连接于设备内部，右侧4根出线端电线处于通电状态致使接线端子排上端左侧4根出线端拔出的电线接头带电，徐某安全意识不强，忽视安全，违规进入机房，脸部触碰到接线端子排上端左侧出线端拔出的电线接头导致事故发生。

（二）间接原因分析

华西公司施工现场安全管理存在不足，李某1未及时排查出接线端子排上端左侧4根出线端拔出的电线接头可能带电的隐患并采取相应的保护措施，未及时制止徐某进入机房是事故发生的间接原因。

四、事故发生单位存在的主要问题

华西公司制定了相关安全生产制度和操作规程，对从业人员进行了安全生产培训，但存在从业人员安全意识淡薄，违规进入与其自身工作无关场所的现象；施工现场安全管理不到位，安全管理人员未及时排查出事故隐患并采取相应保护措施[3]，未及时制止无关人员进入与其工作无关的场所，安全管理人员履职存在不足。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

徐某，男，群众，华西公司钳工，忽视安全，违规进入机房，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.李某1，男，华西公司安全管理人员，履行安全生产管理职责存在不足，未及时排查出接线端子排上端左侧4根出线端拔出的电线接头可能带电的隐患并采取相应的保护措施，未及时制止徐某进入机房，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[4]，对李某1处以上一年年收入20%至50%罚款的行政处罚。

2.华西公司，施工现场安全管理存在不足，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定[5]，对华西公司处以罚款人民币30万元至100万元的行政处罚。

（三）其他处理建议

青岛空管站未从事具体的电缆应急排障工作，将电缆的应急排障工作委托给具有基本安全生产条件的华西公司，在检修过程中进行了陪同及有关协调。青岛空管站在电缆故障后采取相应措施对故障电缆进行了断电，事发当日检修前青岛空管站再次确认了故障电缆上游处于断电状态，建议不予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）华西公司

要深刻吸取此次事故带来的惨痛教训，要强化从业人员的培训，提高从业人员的安全意识，熟知有关作业场所的危险因素，严格遵守劳动纪律，杜绝出现违规进入与其自身工作无关场所的行为；提高有关作业现场的安全管理水平，加强对有关作业场所的风险辨识及隐患排查，安全交底突出相关危险因素及劳动纪律，防止无关人员进入与其自身工作无关场所。

（二）青岛空管站

修订完善并严格落实机房管理办法（制度），机房增设警示标识，加强对外来作业单位及人员的安全管理，临时施工作业要与相关单位签订有关协议，加强对外来施工人员的统一协调、管理工作，明确有关责任，督促外来施工单位及人员落实其安全生产职责和劳动纪律，避免出现违规违章行为。

（三）民航青岛安全监督管理局

要加强行业领域内的安全生产监督管理，将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容，强化执法检查，依法查处违法违规行为，督促有关单位落实安全生产主体责任，加强安全防范。

[1] 操作类别为：建筑电工，证书号为：川O012018xxxx12，发证机关为：四川省住房和城乡建设厅，证书有效期至2024年12月31日。

[2] 证书号为：川建安C(2022)xxxx671，发证机关为：四川省住房和城乡建设厅，证书有效期至2025年8月31日。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。