（一）事故基本情况

2021年3月31日下午，山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站副站长王某某、值长陆某、值班员王某某、见习员工宫某某，按计划对光伏电站一期场区箱式变压器进行巡视。陆某用防误操作的紧急解锁工具（钥匙）违规打开4号箱式变压器高压室电磁锁门进行设备检查，触电并趴在箱式变压器高压室死亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

陆某违反《电业安全工作规程》（中华人民共和国行业标准）中工作监护制度、安全保证技术措施、带电作业的规定，在没办理工作票及交待箱式变压器设备接线情况、未采取必要的安全技术措施和安全防护措施的情况下违规开启箱式变压器高压室电磁锁门，未能与带电设备保持足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）山东枣庄鲁能新能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全生产规章制度，安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，对现场监察不到位，现场巡视管理不严。

（2）山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站未严格按操作规程开展日常巡检，生产计划执行不严格，巡检临时安排现场作业。副站长王某某未严格落实企业“防止电气误操作管理办法”和“解锁钥匙管理办法”等规章制度，在当事人临时打开高压柜检查时，未按照规定经电站负责人同意，未履行紧急解锁工具（钥匙）的使用管理规定；安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，未严格监管员工的操作行为；未严格落实安全监护措施，违反规程规定，单人作业。

（3）山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位，未能严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，依法履行对电力行业企业安全监管职责；落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动不到位。

（三）事故责任单位和人员的处理

1.应急管理局依据相关规定，对山东枣庄鲁能新能源有限公司处以人民币三十万元罚款的行政处罚。

2.山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位，对该事故发生负有行业监管责任，责成山亭区发展和改革局分别向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区发展和改革局警示通报。

3.山亭区冯卯镇人民政府安全生产属地监管责任履行不到位，对该事故发生负有属地监管责任，责成山亭区冯卯镇人民政府分别向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区冯卯镇人民政府警示通报。

4.对6人涉及事故责任人员按照管理权限给予党纪、政纪处分、经济处罚。