2019年4月8日22时20分，衡阳香江百货有限公司水岸店电工在检修店内生冷柜设备电路时发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，5月16日，由衡阳市应急管理局牵头，组织衡阳市总工会、衡阳市公安局、高新区管委会组成事故联合调查组（见附件1：调查组名单）, 事故调查组聘请了有关专家，同时邀请衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

王一实业集团衡阳香江百货有限公司（以下简称香江百货），成立于1999年7月1日，坐落在衡阳市石鼓区湘江北路19号，注册资本3500万元；经营范围：百货、日杂、五金、家用电器、通讯器材的批发、零售；卷烟、食盐的销售；农副产品的收购及销售等。现有员工5000余人。该公司设有办公室、工程部、消防部、品控部、防损部等部室，下设水岸店、长丰店、光辉店等等15个门店。是一家以超市经营为主，集零售、房产、养殖、配送和广告于一身的民营企业，法定代表人王庆玉。

香江百货水岸店为衡阳香江百货旗下的一家门店，成立于2012年7月9日，位于衡阳市高新区蒸水大道48号香江水岸新城1-4栋，营业面积2800平米，目前在册员工85人，经营范围包括卷烟、雪茄烟的零售；食盐零售；预包装食品、散装食品、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）批发兼零售；百货、日杂、五金、家用电器、通讯器材、金银首饰的零售，生鲜销售等，年销售额约3000万元，负责人周严屏。

该公司于1999年7月在衡阳市原工商行政管理局登记，统一社会信用代码为91430XXXXXXXXXX11U。公司负责人和安全管理人员均已分别取得衡阳市安监局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证；该公司证照齐全，均在有效期内。

（二）现场勘查情况

现场位于水岸店营业大厅2#水果冷柜的后墙处，冷柜与左边墙面之间有一个移动木柜（高1米，宽0.6米），根据当时监控显示，王琤进入事故位置的时间约在当晚22时15分，并且是踩着2#水果冷柜的货架板爬到木柜顶面再跳下去。发现王琤时已是23时50分，王琤坐在地面上，右肩紧靠着2#冷柜侧面，头置于冷柜背面与墙壁的空隙当中，左手拿着两根已剪断的电线电源端，右手拿着尖嘴钳，左手虎口还留有电流烧伤痕迹，王琤已没有反应，里面散发出一股浓浓的烧焦气味。

（三）安全管理情况

香江百货有比较完善的安全管理体系,分工明确，职责清晰，管理规范；成立了以总经理任主任，副总经理任副主任，各部门、门店负责人为成员的安全生产委员会，部门和门店组建了安全领导小组，负责人为第一责任人。该公司建立、健全了安全生产责任制。明确了各级安全生产职责，制定了安全生产规章制度和各岗位安全操作规程，制定并实施了安全生产教育和培训计划、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、应急救援预案及演练等。公司总经理认真履行了安全生产法规定的安全生产职责，每星期组织召开一次经理安全例会，了解掌握各部门、门店在生产经营中存在的问题，并组织检查，督促安全问题整改落实。安全检查建立了台账，有检查登记和整改落实记录；此次事故发生在香江水岸店，因门店安全管理疏忽，电工违章操作造成，公司及时、如实报告了事故情况。

二、事故发生的经过及救援情况

2019年4月8日21时30分，香江百货水岸店已到关门时间，根据店员反映，运行中的2#水果冷柜制冷效果差，工程课主管谢和平准备关门后进行检查维修。22时10分，店内营业人员已全部离开，谢和平带领当天值夜班电工王琤开始排查线路故障。谢和平拿来人字梯，安排王琤在人字梯旁边不要走开配合递工具，自己爬进上面吊顶层去检查线路，谢和平在吊顶层检查了二十多分钟后，便大声呼叫王琤递工具包，喊了几声没有应答，又给王琤打电话，也没有接听，给王琤发微信，也没有回复。就在这时，谢和平在吊顶层听到地面有人走动的脚步声，便大声问是谁，应答的是晚班巡场防损员唐健，谢和平问唐健是否看到过王琤，唐健说没有见到。谢和平根据王琤平时的工作表现猜测，王琤可能又到别的地方偷懒去了。谢和平一个人在吊顶层实在无法开展工作，就从吊顶层下到地面，来到门店工程课办公室等王琤出现，并在办公室一直用手机联系王琤，也无法联系上。谢和平想到2#冷柜故障必须要在今天晚上排除，就与香江百货长丰店工程课主管联系，请他派一名电工过来帮忙。约23时30分，长丰店电工王永科赶到，因2#冷柜的电源线在吊顶层以上是与其他设备及照明线路混缠在一起穿管敷设，要拉出来非常不容易，也会影响其他设备的运行，两人经过约二十分钟便在吊顶层以上重新敷设了一条新线，当两人从吊顶层出来，再对2#冷柜的沿墙线路进行检查时，发现王琤坐在2#冷柜背面的地面上，右肩紧靠着2#冷柜侧面，头置于冷柜背面与墙壁的空隙当中，里面还散发出一股浓浓的烧焦气味，谢和平站在木柜外面大声呼喊王琤，王琤毫无反应，便移开木柜进去，发现王琤左手拿着两根已剪断的电线电源端，右手拿着尖嘴钳，左手的虎口还留有电流烧伤痕迹，谢和平见状，立即跑到电源控制箱将总闸断开，及时拨打“120”和“110”报警，同时向门店负责人黄春花和公司工程部经理陈建斌报告，这时已是9日零时。约15分钟，“120”急救人员赶到，对王琤伤情进行诊断，确认其已无生命体征。随后衡阳市公安局蒸湘分局华兴派出所也赶到现场，对事故发生经过进行了调查，并通知法医对受害人死亡原因进行鉴定，确定王琤为触电身亡。

事故发生后，香江百货公司立即与死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属100万元，现已完全履行到位，家属得到安抚，公司人员情绪稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

王琤带电作业未按规定采取安全防护措施，穿戴绝缘手套、绝缘鞋和绝缘服，造成事故发生。

（二）间接原因

1、违章作业。王琤安全意识淡薄，作为一名电气作业人员，未严格遵守《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第6条第二款“用电产品的维修应根据情况采取全部停电、部分停电和不停电3种方式，并设置安全警示标志及采取相应的安全措施”、第9条第二款“电气作业人员在进行电气作业前，应根据作业的类型和性质采取相应的防护措施；进行电气作业时，所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应。”等相关规定，此次王琤采取了不停电方式进行维修，未按照《个体防护装备选用规范》（GB/T11651-2008）第6.1条表3中A9行有关低压带电作业类别要求的戴绝缘手套、穿绝缘鞋和绝缘服等安全防护措施来确保作业安全，终因违章作业造成事故。

2、用电管理不规范。水岸店电源箱管理不规范，电源开关箱及开关箱内的每个总开关及分开关均未进行编号，电源线始末端未进行标记。

3、安全教育不到位。王琤工作纪律散漫，不服从安排，团队合作意识差，对安排的工作有抵触情绪。管理人员没有引起高度重视，未针对王琤的个性特点实施有效的方式进行批评教育和思想疏导，及时纠正不良倾向。

（三）事故性质

经调查认定：这是一起生产安全责任事故。

四、责任分析认定及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

王琤，男，48岁，香江百货水岸店电工。安全意识淡薄，违章操作，带电作业未按规定采取安全防护措施，穿戴绝缘手套、绝缘鞋和绝缘服，对事故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。

（一）对相关责任人员的责任分析及处理建议

1、谢和平，香江百货水岸店工程课主管。安全责任不强，电源箱管理不规范，安全管理不严，对王琤的平时表现未引起高度重视，未及时发现王琤的违章作业行为，对事故的发生负有管理责任。建议由香江百货公司按公司管理制度给予处理。

2、黄春花，香江百货水岸店店长，该店安全生产第一责任人。对本店严格执行安全管理制度，严守作业规程督促不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由香江百货公司按公司管理制度给予处理。

3、陈建兵，香江百货公司工程部经理，负责公司各门店电器设备的管理工作。对香江百货水岸店电源箱管理不规范，严格遵守用电作业规程检查督促不严，对事故的发生负有领导责任。建议由香江百货公司按公司管理制度给予处理。

（二）建议给予行政处罚的单位

王一实业集团衡阳香江百货有限公司。香江百货水岸店安全管理存在疏漏，公司督促不严，安全教育培训不深入，作业人员违规操作。对事故的发生负有重要责任，建议由衡阳市应急管理局根据相关法律的规定，给予王一实业集团衡阳香江百货有限公司行政处罚。

五、防范和整改措施建议

1、香江百货公司要深刻吸取此次事故教训，筑牢安全红线意识，认真科学地分析发生事故的原因，在全公司各门店排查安全隐患，有针对性制定整改措施，加强隐患治理，有效防止类似事故和其它事故的发生。

2、强化安全教育培训。公司要加强员工（特别是电工）的安全知识和技能培训以及职业素质教育，结合现场实际和此次事故案例为教材，注重培训效果，切实提高从业人员的安全意识、责任意识以及作业过程中对危险因素的鉴别判断和处理能力。牢固树立自我安全防护意识，珍惜生命，切实消除冒险蛮干，违规操作等行为。做到自觉严格执行公司的安全管理制度和安全操作规程，同时要严格执行奖惩制度，对违规和不服从管理的人员加大处罚力度。

3、强化电工作业的安全管理。公司要加强领导，认真贯彻落实安全生产相关的法律法规和公司安全管理制度，重视各部门、各门店的安全经营工作，对安全管理中暴露出的薄弱环节，要加强督促指导，完善监督管理的具体措施，明确责任，着力提高现场管理防控能力。电工应严格遵守《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第6条第二款“用电产品的维修应设置安全警示标志及采取相应的安全措施”、第9条第二款“电气作业人员在进行电气作业时，所使用的电工个体防护用品应与作业活动相适应”的规定，确保电气维修安全。

4、加强用电设备管理。按TN-S接地型式完善供电系统保护，并分级设置接地故障保护、短路保护、过电流保护、过电压保护等装置，并在规定的时间内切断电源或发出报警信号。以及按《低压配电设计规范》（GB50054-2011）第7.1.3条和第7.2.1条及其他相关条款的要求规范配电线路的敷设，确保配电线路满足散热、防机械损伤、防水浸泡、防小动物啃咬等要求。配电线路设分级保护装置，家用电器类或插座回路应设置剩余电流动作保护装置，正确选用剩余动作电流值和动作时间，并对剩余电流动作保护装置定期试验，确保动作灵敏可靠。

5、完善基础管理工作。对每个电源开关箱及开关箱内的每个总开关及分开关均进行编号，并在每个开关箱内张贴与现状相符的供电线路图；每根电源线的始末端均要进行标记；开关箱正面设置“有电危险”或“当心触电”等清晰醒目的安全警示标志；定期对线路的绝缘和设备的接地电阻进行检测，以确保整个供电系统安全运行。

王一实业集团衡阳香江百货有限公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。